Emorragia subaracnoidea

introduzione

L'emorragia subaracnoidea, o abbreviazione di SAB, descrive l'emorragia nel cosiddetto spazio subaracnoideo del cranio a causa della rottura di un vaso sanguigno. È un'emergenza medica che dovrebbe essere trattata immediatamente da un medico.

Sintomi

Il cranio non può espandersi a causa delle ossa, quindi qualsiasi aumento della pressione porta a sintomi enormi, poiché il cervello ha poche possibilità di eludere la pressione e le meningi non possono allungarsi. L'aumento della pressione nel cervello può portare a una morte rapida comprimendo importanti centri circolatori nel tronco cerebrale.

Circa il 50% delle persone colpite riferisce di forti mal di testa, che possono essere spiegati dall'irritazione correlata allo stretching delle meningi estremamente dolorose.

Un altro sintomo è l'incoscienza, che può derivare dalla crescente pressione all'interno del cranio e sulle strutture cerebrali. Un altro motivo di incoscienza e morte è il verificarsi secondario di massicci vasospasmi reattivi, che portano a un insufficiente apporto di sangue (e quindi ossigeno vitale) alle strutture cerebrali. Ciò causa la morte di aree del cervello (ischemia).

La rigidità del collo e il vomito sono ulteriori indicatori di un'emorragia arcanoide di ricerca, ma è essenziale un work-up diagnostico differenziale (è davvero un SAB o i sintomi presenti possono suggerire altre malattie?) È essenziale.

Secondo Hunt e Hess, SAB (ricerca emorragia arcanoide) è diviso in gradi di gravità da 1 a 5 (da I a V), che possono essere utilizzati per determinare la gravità.

Per ulteriori informazioni, leggi anche: Sintomi di un'emorragia cerebrale

terapia

Se viene diagnosticata SAB (emorragia subaracnoidea), il paziente viene immediatamente trasferito nel reparto di terapia intensiva e lì trattato con farmaci (farmaci contro il gonfiore del cervello e gli spasmi vascolari).

Per evitare il ripetersi di sanguinamento (sanguinamento ricorrente), viene somministrato un trattamento chirurgico:

• Clipping: l'aneurisma viene chiuso con un morsetto
• Coiling: obliterazione dell'aneurisma mediante l'inserimento di una spirale in platino (i seguenti processi di coagulazione portano all'obliterazione)

Leggi di più sull'argomento: Terapia di un'emorragia cerebrale

Terapia per l'ipertensione

Oltre al trattamento acuto mediante avvolgimento o clipping, è anche importante trattare i cosiddetti fattori di rischio. L'ipertensione è uno di questi fattori. Tuttavia, il problema è che il trattamento dell'ipertensione può talvolta causare un abbassamento della pressione sanguigna. Dopo la precedente emorragia, questo può portare ad un restringimento dei vasi e quindi ad un ridotto flusso sanguigno (ischemia).
Pertanto, molti medici non sono del tutto d'accordo sui valori della pressione sanguigna che dovrebbe essere eseguita una terapia della pressione sanguigna. Un farmaco comune qui è, ad esempio, l'Urapidil.

previsione

Circa 1/3 di tutte le persone colpite sopravvive a tale emorragia senza grandi limitazioni fisiche o mentali.
Gli altri 2/3 dei pazienti purtroppo conservano danni al cervello o muoiono principalmente a causa della compressione dei centri vitali nel tronco cerebrale (centro respiratorio, centro circolatorio) o per carenza di ossigeno (ischemia) di aree cerebrali vitali a causa di vasospasmi.

Maggiori informazioni sull'argomento: quali sono le possibilità di guarigione dopo un'emorragia cerebrale?

cause

Questa è un'emorragia nello spazio che si trova tra il tessuto del ragno (aracnoide) e le meningi molli (pia madre) ed è riempito di liquore.
Tale sanguinamento di solito deriva da un vaso sanguigno rotto improvvisamente (in questo caso: arteria). La ragione di questa lacrima (rottura med.) È solitamente un cosiddetto aneurisma.

Un aneurisma descrive un rigonfiamento della parete del vaso sanguigno, la cui principale complicazione è che può lacerarsi in qualsiasi momento. Fino ad allora, un tale rigonfiamento di solito rimane asintomatico, quindi il paziente non ha lamentele.
Gli aneurismi possono essere acquisiti o congeniti. Gli aneurismi acquisiti di solito sorgono a seguito di alterazioni patologiche nella parete arteriosa sotto forma di depositi di calcio, che è nota come aterosclerosi (anche: arteriosclerosi).

Se un tale rigonfiamento vascolare si strappa, il sangue dall'arteria entra nello spazio subaracnoideo. A causa dell'alta pressione nei vasi sanguigni arteriosi, il sangue viene pompato ad alta pressione, quindi molto sangue scorre dal vaso nello spazio subaracnoideo in un tempo molto breve.

diagnosi

Poiché l'emorragia subaracnoidea è un quadro clinico molto acuto con complicanze potenzialmente gravi, è fondamentale garantire una diagnosi rapida. Pertanto, la tomografia computerizzata viene eseguita principalmente, poiché questa procedura conferma rapidamente la diagnosi nella maggior parte dei casi. In alcuni casi, può essere utile anche una risonanza magnetica. Per la visualizzazione e la localizzazione può essere utilizzata una cosiddetta angiografia a sottrazione digitale (DSA), in cui un catetere viene solitamente spinto attraverso un vaso nell'inguine fino al punto di sospetto sanguinamento e i vasi sono resi visibili nell'immagine a raggi X con un mezzo di contrasto. Il vantaggio di questa procedura è la possibilità di poter trattare direttamente in loco a determinate condizioni.

Se la TC (tomografia computerizzata) non produce un risultato, se necessario può essere eseguita una puntura lombare. Acqua nervosa (Liquore) presa dallo spazio subaracnoideo. Una diagnosi visiva può quindi essere utilizzata per determinare se c'è sangue nel liquor. Come con qualsiasi procedura, c'è un certo rischio per il paziente e, d'altra parte, la posizione dell'emorragia nella testa non può essere determinata.

CT

La tomografia computerizzata è la forma più sensibile di diagnosi per l'emorragia subaracnoidea. Ciò significa che circa il 95% del sanguinamento può essere rilevato sulla TC. La ragione di ciò è che la TC è particolarmente efficace nel mostrare sanguinamento acuto, che di solito è il caso dell'emorragia subaracnoidea.

In questa forma di imaging, vengono realizzate molte immagini slice. Va notato che una TC, rispetto ad altri metodi di imaging, comporta un livello relativamente alto di esposizione alle radiazioni. Tuttavia, dato il grande vantaggio di una diagnosi rapida, questo gioca un ruolo subordinato.

MRI del cervello

Occasionalmente, la TC cerebrale non esclude adeguatamente se l'emorragia è subaracnoidea o meno. In questo caso, la tomografia a risonanza magnetica può aiutare. Il vantaggio di questo metodo di imaging trasversale è che può essere riconosciuto il cosiddetto sanguinamento subacuto. Quindi, se non c'è un sanguinamento grave che porta in modo acuto a un danno neurologico, ma "solo" un piccolo sanguinamento che continua a sanguinare lentamente per diversi giorni, ad esempio, questo può essere facilmente riconosciuto alla risonanza magnetica.

Classificazione secondo Hunt e Hess

La classificazione secondo Hunt e Hess si basa sui sintomi del paziente ed è suddivisa dal grado 1 al grado 5. Il grado 5 è la forma più grave ed è associato ad un'alta probabilità di morte. I pazienti con un grado 1 secondo questa classificazione sono abbastanza poco appariscenti e di solito hanno solo un leggero mal di testa. I pazienti classificati nel grado 5, invece, sono in coma. La classificazione secondo Hunt e Hess è più comune di quella secondo Fisher.

Classificazione secondo Fisher

Una possibilità per classificare l'emorragia subaracnoidea è la classificazione secondo Fisher. Questo si basa sulle immagini TC. Esiste una variante vecchia e una modificata, per cui la variante modificata è divisa dal grado 0 al grado 4. L'ampiezza dell'emorragia e l'emorragia nel ventricolo, che è pieno di acqua nervosa, giocano un ruolo come criteri. Il grado 4 descrive la forma più grave, ad esempio, un'emorragia subaracnoidea che è più ampia di 1 mm e ha sanguinato in un ventricolo. In questi giorni, la laurea Fisher non è più utilizzata di default.

Emorragia subaracnoidea o ictus: quali sono le differenze?

Un ictus è generalmente un disturbo circolatorio nel cervello. Ciò può essere causato da una riduzione del flusso sanguigno (ischemia) e sanguinamento eccessivo. Quest'ultimo sanguinamento è spesso un'emorragia subaracnoidea. Queste sono la causa di circa il 10% di tutti gli ictus.

L'emorragia subaracnoidea sanguina sempre nello spazio subaracnoideo pieno di liquido nervoso, che può derivare da un sacco vascolare o da un incidente con trauma cranico.

Presenza nella popolazione (epidemiologia)

L'emorragia subaracnoidea è uno dei quadri clinici di Ictus (Apoplessia, ictus), rappresenta circa il 5-10% delle cause di ictus.
L'incidenza (occorrenza) nei paesi industrializzati è di circa 15: 100.000; gli uomini e le donne di età compresa tra i 40 ei 60 anni sono i più colpiti.

Fondamenti anatomici del cranio umano

Per capire la localizzazione, le meningi dovrebbero essere discusse brevemente qui:

Meningi e spazi schisi
Lo strato più esterno del cranio umano è il cosiddetto "cuoio capelluto", o cuoio capelluto. È visibile dall'esterno e di solito è ricoperto di peli. L'osso del cranio (calotta cranica) si trova sotto questa scorza.
Seguono le meningi dure (dura madre, anche: pachymeninx = meningi spesse) all'interno, formate per definizione da 2 foglie, l'esterno delle quali è fuso con l'osso cranico.
La leptomeninge (meningi sottili o molli) si trova contro l'interno delle meningi dure.
Consiste di 2 parti: aracnoide (tessuto di ragno) e pia madre (meningi molli). Il pater mater si trova direttamente contro il cervello.

Quindi dall'esterno ci sono le seguenti meningi:

1. Dura mater con due foglie (meningi dure)
2. Aracnoide (pelle di ragnatela)
3. Pia mater (meningi morbide)

Sebbene si possa pensare che ci siano piccoli spazi vuoti tra tutte queste pelli, questo di solito non è il caso nel cervello.
Uno spazio tra la calotta cranica e la foglia esterna della dura madre (spazio epidurale, "epi" - greco: sopra, cioè "spazio sopra la dura madre) si crea solo quando c'è sanguinamento da un vaso sanguigno.
Lo stesso vale per lo spazio tra il lenzuolo interno della dura madre e l'aracnoide (spazio subdurale, "sub" - latino: sotto, quindi: "spazio sotto la dura madre).
Un'eccezione è lo spazio tra l'aracnoide e la pia madre (spazio subaracnoideo, cioè "spazio sotto l'aracnoide"). È sempre presente e contiene il liquido cerebrospinale (liquor cerebrospinalis), che lambisce il cervello e il midollo spinale (cioè le parti del sistema nervoso centrale).