Infiltrazione epidurale

definizione

L'infiltrazione epidurale (infiltrazione vicino al midollo spinale) è una terapia conservativa con siringhe utilizzata per il trattamento di malattie ortopediche della colonna vertebrale che portano a irritazione / infiammazione delle strutture nervose nell'area del canale spinale (midollo spinale, radici nervose).

Cause di infiammazione dei nervi della colonna vertebrale

Per Infiammazione del midollo spinale e le radici nervose si verificano sempre quando lo spazio per queste strutture nervose nel canale spinale diventa troppo piccolo. Con un tale Infiammazione dei nervi e 'un Non infiammazione batterica, ad es. I batteri e il pus non giocano alcun ruolo qui. L'unica causa è il danno da pressione ai nervi. Come risultato del processo infiammatorio, il midollo spinale e le radici nervose si gonfiano, riducendo ulteriormente lo spazio di riserva rimanente per queste strutture nervose.Il risultato è un circolo vizioso: danno da pressione -> gonfiore infiammatorio -> ulteriore danno da pressione.

In quali malattie viene utilizzata l'infiltrazione epidurale?

I quadri clinici classici per la terapia con infiltrazioni prossime al midollo spinale sono i Ernia del disco / disco sporgente e il restringimento del canale spinale (Stenosi spinale).

prolasso del disco

Nel caso di un'ernia del disco, il materiale del nucleo del disco intervertebrale emerge dalla parte posteriore del canale spinale e preme il midollo spinale che si trova lì e più spesso le radici nervose. Di solito è un evento improvviso con forte dolore alla schiena e alle gambe (sciatica lombare; colonna lombare) o dolore al collo e alle braccia (cervicobrachialgia; colonna cervicale), a seconda di dove si trova l'ernia del disco. Un disco sporgente può, in casi eccezionali, innescare sintomi di dolore così gravi che la terapia con infiltrazione epidurale ha senso.
Ulteriori informazioni possono essere trovate sotto il nostro argomento:

• prolasso del disco
  e
• Rigonfiamento del disco intervertebrale

Stenosi spinale

Nella stenosi del canale spinale, i segni di usura sulla colonna vertebrale sono la causa di un restringimento del canale spinale che di solito aumenta lentamente. I sintomi di solito si manifestano in modo insidioso. Questo è più spesso influenzato Zona lombare. La diffusione del dolore colpisce spesso entrambe le gambe. La debolezza delle gambe e l'aumento dell'insicurezza quando si cammina sono disturbi molto comuni.
Ulteriori informazioni possono essere trovate sotto il nostro argomento: Stenosi spinale e Stenosi spinale della colonna lombare

Sintomi

Lo sviluppo dei reclami si basa su due cose:

• La forza del danno da pressione: Maggiore è la pressione sulle strutture nervose, maggiore è il disagio.

• La velocità del danno da pressione: Più velocemente si sviluppa la pressione sulle strutture nervose, maggiore è il disagio. Nella valutazione delle procedure di imaging (ad es. MRI), in relazione ai reclami presentati, ciò può significare, al contrario, che spazi relativamente molto stretti per le strutture nervose possono causare pochi disturbi se si sono sviluppati solo abbastanza lentamente. Le strutture nervose hanno avuto l'opportunità di adattarsi (adattamento) nel nuovo spazio. Se si supera l'entità del possibile adattamento, il quadro clinico si decompone. I reclami accentueranno quindi (aumentare in modo significativo).

I sintomi di danno ai nervi includono

• Mal di schiena locale
• Riferendosi al dolore alle braccia o alle gambe (cervicobrachialgia / Lumboischialgia)
• Fallimenti riflessi
• Disturbi sensoriali della pelle
• Perdita di forza muscolare / paralisi (Paresi) per esempio. Perdita della massima capacità di deambulazione, gambe stanche, instabilità durante la deambulazione, debolezza della caviglia e della parte inferiore della gamba

Si prega di leggere anche le nostre pagine È Il formicolio indica un'ernia del disco? e L'intorpidimento è un'indicazione di un'ernia del disco?

Vie d'accesso

Esistono due tipologie di vie di accesso per le infiltrazioni, a seconda del livello dei processi infiammatori da trattare: da un lato, infiltrazione epidurale e, dall'altro, infiltrazione sacrale.
L'infiltrazione epidurale viene utilizzata nelle aree colpite della colonna lombare superiore e la via di accesso sacrale viene utilizzata maggiormente nelle aree interessate della colonna lombare inferiore e dei nervi sacrali.

La principale differenza tra le due vie di accesso è la posizione dell'ago; gli effetti terapeutici e i farmaci utilizzati rimangono gli stessi.
Con l'infiltrazione sacrale, l'accesso avviene all'estremità inferiore del sacro. Il canale spinale continua nel sacro, ma poiché il sacro non ha spazi come la colonna vertebrale mobile, l'ago deve essere inserito nel canale spinale dall'estremità inferiore del sacro.
Nell'infiltrazione epidurale, l'ago viene posizionato tra i processi spinosi della colonna lombare e da qui spinto nel canale vertebrale, il cosiddetto spazio epidurale. Questa via di accesso può essere utilizzata anche sul rachide cervicale, ma deve essere controllata mediante radiografie a questo livello.

Infiltrazione epidurale

Come con l'anestesia del midollo spinale, con l'infiltrazione epidurale, viene fissata un'altezza per l'infiltrazione dalla schiena. Ciò si basa sul livello dei cambiamenti patologici esistenti, ad esempio se un restringimento del canale spinale ha il reperto principale nell'area del 2 ° corpo vertebrale lombare, o se è più profondo o più alto.
L'infiltrazione della colonna lombare viene solitamente eseguita con il paziente seduto e proteso in avanti. Dopo che la pelle è stata disinfettata, l'altezza dell'accesso viene determinata al tatto e l'ago di infiltrazione viene inserito nel canale spinale fino alla pelle dura del midollo spinale (Dura) Avanzate. Dopo aver perforato il legamento dell'arco vertebrale (Ligamentum flavum) si verifica un improvviso calo della pressione dello stantuffo della siringa, da cui il medico riconosce che è stato raggiunto il canale spinale.
Se la pelle del midollo spinale è danneggiata, il liquido nervoso fuoriesce dall'ago (Cannula) e l'ago deve essere ritirato un po '(ciò corrisponderebbe al posizionamento dell'ago per l'anestesia spinale). Il foro risultante nella pelle dura del midollo spinale si chiude da solo e il paziente di solito non deve preoccuparsi delle complicazioni. Non si devono inoltre temere lesioni alle fibre nervose del midollo spinale, perché da una certa area della colonna lombare nuotano nell'acqua del nervo e possono facilmente evitare la cannula.
A differenza dell'infiltrazione sacrale, la via di accesso per l'infiltrazione epidurale è variabile. Ciò significa che i cambiamenti nella colonna vertebrale a un livello superiore possono essere trattati anche con l'irritazione delle radici nervose.
L'infiltrazione epidurale è adatta anche per ernie discali nel rachide cervicale o per uno stretto canale spinale doloroso nel rachide cervicale.
Contrariamente alla terapia sulla colonna lombare, la posizione dell'ago deve essere controllata utilizzando un dispositivo radiologico mobile (convertitore di immagini a raggi X).

Infiltrazione epidurale del rachide cervicale

Un ago lungo viene utilizzato per localizzare il canale spinale sotto controllo a raggi X e una miscela di soluzione fisiologica e cortisone viene iniettata direttamente davanti al midollo spinale a livello dell'ernia del disco. Epidurale significa che il farmaco viene iniettato nella pelle dura del midollo spinale (dura) davanti a (epi), quindi non viene ferito e il midollo spinale non corre il rischio di essere ferito. Poiché il midollo spinale e la sua pelle non possono essere visti su una radiografia, una piccola quantità di un mezzo di contrasto per raggi X viene iniettata prima della somministrazione del farmaco.
In base alla distribuzione del mezzo di contrasto, è possibile controllare la posizione della punta dell'ago, in modo che il metodo non sia molto pericoloso. Distribuendo e lavando il midollo spinale e le sue radici nervose in uscita, questa infiltrazione di solito raggiunge più radici nervose contemporaneamente.
L'effetto della terapia del dolore è molto buono. L'infiltrazione può essere ripetuta più volte. Non è necessario un anestetico. Anche la procedura non è particolarmente dolorosa.

Infiltrazione epidurale della colonna lombare

L'obiettivo dell'infiltrazione epidurale nella colonna lombare è quello di iniettare un farmaco direttamente nello spazio epidurale nel canale spinale. Questo gioca un ruolo decisivo nel trattamento del mal di schiena cronico o in preparazione alle operazioni. In caso di infiltrazione epidurale della colonna lombare, l'anestesia è particolarmente efficace nella zona degli arti inferiori e nella regione lombare inferiore. Un'altra area di applicazione è l'ostetricia. Viene somministrata un'iniezione nel canale vertebrale poco prima della nascita per ridurre al minimo il dolore durante il processo di nascita. Se ci sono complicazioni, è possibile eseguire anche un taglio cesareo senza problemi.
All'inizio della procedura, il paziente viene preparato disinfettando l'area interessata sulla schiena e intorpidendo l'area localmente. Questa preparazione previene l'infezione e riduce il dolore quando si infila l'ago. L'infiltrazione epidurale viene solitamente eseguita stando seduti o sdraiati su un fianco. L'ago viene inserito tra i processi spinosi di due vertebre adiacenti.

Per verificare se il medico ha raggiunto lo spazio epidurale, è disponibile una cosiddetta tecnica di "perdita di resistenza". Il medico usa una piccola siringa riempita di liquido. Prima che l'ago possa raggiungere lo spazio epidurale, deve prima perforare la pelle e un apparato legamentoso. Mentre la siringa si trova su questo terreno solido, il medico deve applicare una certa forza per spruzzare il liquido dalla siringa contro la resistenza del tessuto. Solo quando l'ago si trova nello spazio epidurale funziona senza grandi sforzi.
Con questo metodo, il medico può verificare se l'iniezione è stata posizionata correttamente anche senza imaging parallelo. Quando l'ago è finalmente in posizione, l'anestetico viene iniettato. Questo è ora nello spazio tra le meningi dure (dura madre) e il periostio del corpo vertebrale e può quindi sviluppare il suo effetto nei punti di uscita dei nervi spinali. Ciò include la libertà dal dolore nel segmento colpito, nonché mobilità ridotta e insensibilità.
Nel complesso, l'infiltrazione epidurale della colonna lombare richiede solo pochi minuti senza complicazioni. Ora è diventato un mezzo comprovato per prevenire efficacemente il dolore, sia poco prima di procedure dolorose o per la terapia del dolore.

Infiltrazione sacrale

Per il trattamento dell'irritazione dei nervi, in particolare I blocchi sacrali o le infiltrazioni sacrali sono adatti per le sezioni della colonna lombare inferiore. Una miscela di anestetico locale / anestetico locale e cortisone viene iniettata attraverso il canale sacrale (Canale sacro) viene iniettato nel canale spinale. L'accesso è nel corso del sacro sopra il passaggio ad arco al coccige. La diagnostica per immagini (raggi X) non è assolutamente necessaria per l'infiltrazione sacrale. Ti orienti sui punti di riferimento anatomici.

Quindi 20 ml di una miscela di un anestetico locale e cortisone vengono iniettati nel canale spinale in condizioni sterili. Lì, il fluido si diffonde contemporaneamente intorno al midollo spinale e diverse radici nervose nella colonna lombare inferiore (LWS).

L'infiltrazione sacrale è particolarmente indicata per il trattamento di:

• un'ernia del disco L4 / 5
• un'ernia del disco L5 / S1
  e
• Sporgenze del disco intervertebrale dei due dischi intervertebrali inferiori

in caso di corrispondente irritazione delle radici nervose o stenosi spinale in quest'area, dove più radici nervose possono essere coinvolte contemporaneamente nel processo patologico. Le radici nervose superiori non vengono più raggiunte a dosi terapeuticamente efficaci a causa della via di accesso dell'applicazione del farmaco, oppure devono essere infiltrati volumi di farmaco molto elevati (30/40 ml).

A seconda dell'anestetico locale (anestetico locale) utilizzato, al paziente viene quindi chiesto di sdraiarsi per un po 'di tempo (1-2 ore), poiché l'anestetico locale a volte può portare a disturbi sensoriali e debolezza alle gambe, che crea il rischio di caduta. C'è anche la possibilità di perdita d'acqua spontanea (Incontinenza). Il paziente deve essere informato di questo prima della terapia. Dopo che l'anestetico svanisce, questi effetti scompaiono di nuovo.

L'effetto terapeutico del dolore è buono e anche persistente grazie al cortisone applicato. A volte l'aumento del volume e della pressione nel canale spinale può causare un temporaneo aumento del dolore. Come effetto collaterale innocuo del cortisone, può verificarsi rossore al viso (vedi sindrome del rossore), che scompare dopo pochi giorni. La sacra infiltrazione può essere ripetuta più volte. Può anche essere eseguito nello studio se si rinuncia completamente all'anestetico locale o si sceglie una dose molto bassa.

Leggi di più sull'argomento qui: Terapia con cortisone per un'ernia del disco

rischi

Come con qualsiasi procedura medica, l'infiltrazione epidurale può portare a complicazioni. Questi possono essere causati dal medico curante e da sfortunate coincidenze.

Ad esempio, se il medico ferisce un vaso nella colonna vertebrale o nel midollo spinale con l'ago, può verificarsi sanguinamento. A seconda della posizione del vaso danneggiato, il sangue può entrare nel liquore o in compartimenti intorno alla colonna vertebrale. In caso di sanguinamento maggiore, gli ematomi risultanti devono essere rimossi chirurgicamente. Questa circostanza sarebbe solo un'altra fonte di dolore per il paziente e dovrebbe quindi essere evitata dal medico il più possibile.

Oltre ai vasi, ci sono numerosi nervi che corrono nella parte bassa della schiena che potrebbero essere feriti con un ago. A seconda del tipo di nervo colpito, è possibile prevedere sintomi di diversa gravità. Se il medico colpisce un nervo periferico, può portare a disturbi della sensibilità o insufficienza motoria dei muscoli.

Nel caso drammatico di una lesione del midollo spinale, le conseguenze sono di gran lunga più ampie. Dall'innocua insensibilità alla pressione e al dolore in piccole aree della pelle alla paraplegia, tutto è possibile. Certo, il dottore deve fare alcune cose sbagliate prima di arrivare a questo. Inoltre, organi interni come il rene e il fegato possono essere perforati e feriti accidentalmente se il medico non guida l'ago con precisione. Questo può portare a disfunzioni e sanguinamento. Tali errori grossolani da parte del medico sono considerati negligenza grave e sono anche molto rari.

Poiché viene somministrato un farmaco, il rischio di allergia o addirittura di shock anafilattico è sempre acuto. In caso di febbre o eruzioni cutanee dopo infiltrazione epidurale, il paziente deve consultare immediatamente un medico per chiarire possibili complicazioni. Allo stesso tempo, tali sintomi possono anche indicare un'infezione batterica, che può essere causata dalla procedura. Poiché le meningi vengono perforate durante l'infiltrazione epidurale, tale infezione può diffondersi al cervello e portare alla meningite.

Qui possono verificarsi gravi conseguenze come danni cerebrali.

Poiché il trattamento viene spesso monitorato con metodi di imaging come i raggi X, il paziente è esposto ad un certo livello di esposizione alle radiazioni, che, grazie ad apparecchiature tecnicamente avanzate e tempi di esposizione relativamente brevi, è molto basso.

Effetti collaterali dell'infiltrazione epidurale

Vari sintomi circolatori possono verificarsi come effetti collaterali dell'infiltrazione epidurale - nausea, vertigini e Vomito.

Come effetto diretto dell'iniezione dell'anestetico locale nello spazio epidurale, nelle gambe del paziente possono verificarsi intorpidimento e debolezza, che possono persistere fino a diverse ore dopo l'iniezione. Pertanto, il paziente deve inizialmente sdraiarsi e non partecipare attivamente alla circolazione stradale.

Il cortisone utilizzato può causare una serie di effetti collaterali, ma questi sono improbabili o attesi solo in misura limitata, poiché nell'infiltrazione epidurale vengono utilizzate quantità relativamente piccole di cortisone. Possibili effetti collaterali del cortisone sarebbero Aumento di peso, Aumento della glicemia, Aumento della pressione sanguigna, osteoporosi, il Sindrome di Cushing e ulteriori cambiamenti nelle crisi di controllo ormonale, ad es. gli ormoni sessuali.

Alcuni pazienti possono manifestare una reazione allergica come parte dell'infiltrazione epidurale. Questo può essere fatto tramite cortisone, l'anestetico locale o una delle sostanze in cui viene sciolto il farmaco.
I cambiamenti nella pelle, come arrossamento o prurito, possono essere segni. Un caso estremo sarebbe un shock anafilattico, cioè una reazione di ipersensibilità sistemica a una delle sostanze.

complicazioni

Con l'infiltrazione epidurale c'è sempre la possibilità che l'ago utilizzato per l'iniezione ferisca o irriti le strutture che vi corrono.

1. Se una vena nello spazio epidurale è ferita, un ematoma (livido) sorgono. Questo può essere piccolo e senza sintomi. Nella peggiore delle ipotesi, l'ematoma premerebbe sulla radice del nervo nel canale spinale, causando sintomi di paraplegia a valle della lesione. Un tale ematoma è molto raro.
2. Oltre a danneggiare i vasi, anche i nervi periferici possono essere influenzati dall'infiltrazione epidurale. Ciò potrebbe portare a guasti sensibili nelle aree della pelle che vengono fornite dai nervi interessati.

3. Un'altra complicazione sarebbe che l'iniezione non è stata eseguita sterile e la cellula di puntura viene infettata dall'ingresso di batteri. Il peggior risultato possibile può essere che i batteri raggiungano il cervello e causino la meningite (meningite).

4. Per lesioni alle meningi dure (dura madre), quindi se il medico inavvertitamente punge troppo in profondità, può causare mal di testa post-puntuale. I pazienti lamentano mal di testa nella zona della fronte e del collo con altri sintomi come nausea, vomito, vertigini, rigidità del collo e disturbi visivi. La ragione di ciò è presumibilmente che il luogo in cui le meningi sono state ferite è il CSF (Acqua cerebrale) cola e irrita le meningi attraverso vari meccanismi.
   La lesione al midollo spinale è una complicanza rara. Ciò può verificarsi quando viene eseguita un'infiltrazione epidurale sopra la seconda vertebra lombare (L2) e l'ago viene inserito troppo profondamente attraverso la dura madre (Meningi dure) e l'aracnoide mater (Pelle di ragno) nello spazio subaracnoideo (Spazio idrico cerebrale) sta arrivando.

5. Se anche qui viene iniettato accidentalmente l'anestetico locale, vi è il rischio di anestesia spinale, ovvero un arresto completo o parziale del midollo spinale. Questo può essere all'altezza appropriata (Vicinanza al tronco cerebrale) causano collasso cardiovascolare, paralisi respiratoria e convulsioni.

Effetto dell'infiltrazione epidurale

Nota: Questa sezione è per il lettore molto interessato

L'effetto dell'infiltrazione epidurale si basa sul farmaco iniettato. Di solito vengono iniettati cortisone e un anestetico locale.

Il cortisone ha un effetto antinfiammatorio dove viene posizionata la siringa. È una sostanza presente in natura nel corpo che viene prodotta nella corteccia surrenale.
Oltre a regolare le vie metaboliche del corpo, il cortisone ha una funzione di regolazione del sistema immunitario. Ciò è rilevante per l'uso del cortisone nell'infiltrazione epidurale. Ha un effetto antinfiammatorio inibendo NFKB.
Questo è un fattore di trascrizione (una proteina che controlla la lettura del DNA e quindi la produzione di proteine), che regola la sintesi dei mediatori proinfiammatori (sostanze segnale infiammatorie), come le prostaglandine. A causa della ridotta quantità di sostanze che promuovono l'infiammazione, l'infiammazione e quindi anche il gonfiore nell'area problematica della colonna vertebrale sono ridotti. Poiché il gonfiore non restringe più le fibre nervose, il dolore dovrebbe diminuire.

L'anestetico locale impedisce la trasmissione del dolore derivante. Gli anestetici locali utilizzati nell'infiltrazione epidurale sono bloccanti dei canali del sodio.
Questi funzionano in quanto i potenziali elettrici vengono condotti attraverso il nervo tramite le informazioni, vengono interrotti o gli stimoli elettrici non si sviluppano. Il modo esatto in cui funziona è che gli anestetici locali bloccano i canali del sodio sulle fibre nervose: la mancanza di afflusso di sodio non porta alla depolarizzazione della fibra nervosa (Diventa positivo) e quindi non alla formazione di una potenziale differenza lungo la fibra nervosa.
In questo modo, i segnali del dolore non vengono più trasmessi dall'area precedentemente dolorosa al cervello. Ma questa condizione non è permanente.

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Inoltre, a causa dell'assenza di trasmissione del dolore, non vengono stimolate ulteriori cellule infiammatorie a secernere sostanze proinfiammatorie, per cui questo provoca anche una riduzione dell'infiammazione e quindi un'ulteriore riduzione del dolore.