Terapia del dolore post-operatoria
Generale
Il dolore post-operatorio è una risposta fin troppo naturale nel corpo umano. Durante un'operazione, l'anestesia assicura che il paziente sopravviva all'operazione senza dolore. Ora, però, il tempo dopo l'operazione, il tempo di guarigione e recupero, dovrebbe essere il più possibile indolore in modo che il paziente possa riprendersi dallo stress sia fisicamente che psicologicamente. Le moderne terapie del dolore post-operatorio lo rendono possibile. La libertà dal dolore è essenziale per una perfetta e buona guarigione. Il paziente senza dolore è più facile da mobilitare e più facile partecipare alla propria guarigione.
obiettivi
Lo scopo della terapia del dolore post- e perioperatoria è limitare il dolore post-operatorio a un minimo tollerabile o addirittura prevenirlo completamente. Ciò dovrebbe anche prevenire possibili restrizioni funzionali che possono provocare dolore post-traumatico. Ciò include anche stress e cronologia. Anche gli effetti collaterali della terapia del dolore postoperatorio dovrebbero essere ridotti al minimo, il che deve essere ragionevole. Inoltre, è necessario tenere conto delle caratteristiche specifiche dei singoli gruppi di pazienti e sostenere il percorso individuale di recupero.
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Procedura e aspetti della terapia del dolore postoperatorio
A rigor di termini, la terapia del dolore postoperatorio inizia prima dell'intervento, con la scelta della procedura chirurgica. Le cosiddette procedure minimamente invasive spesso causano meno dolore e complicazioni rispetto alle tecniche chirurgiche convenzionali.
Anche il posizionamento del paziente è importante. Una postura attenta sul tavolo operatorio, ad esempio, previene il dolore alla schiena o al collo in seguito. D'altra parte, una posizione sfavorevole può provocare dolore inutile. Prima dell'operazione vengono somministrati anche antidolorifici, che consentono al paziente di essere ampiamente indolore per la prima volta dopo l'operazione.
Scelta dell'anestesia
La scelta del tipo di anestetico è importante anche per il processo di recupero dopo l'operazione. L'anestesia regionale viene utilizzata per le procedure chirurgiche minori. L'anestetico locale viene inizialmente somministrato vicino al nervo una volta. Vi è poi la possibilità di inserire un catetere attraverso il quale si può applicare l'anestetico locale nel postoperatorio sia in continuo utilizzando una pompa sia una volta per combattere il dolore. Il catetere epidurale può essere citato qui come esempio. Gli anestetici locali sono anestetici locali che, oltre a fornire sollievo dal dolore, assicurano anche una migliore circolazione sanguigna e quindi una migliore guarigione delle ferite. Sono anche molto ben tollerati. Gli effetti collaterali sono rari e piuttosto innocui.
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Terapia medicinale del dolore
Il dolore post-operatorio molto grave viene trattato con oppiacei. Gli oppiacei sono antidolorifici ad azione centrale perché agiscono sul sistema nervoso centrale. Possono essere somministrati sia per via orale che endovenosa. Nella terapia del dolore postoperatoria, è preferibile il metodo endovenoso.
Lo svantaggio degli oppiacei è a volte molto spiacevole e con forti effetti collaterali come nausea, stanchezza, prurito e indolenza. Gli effetti collaterali sono accettati a causa dell'efficacia.
Oltre agli analgesici ad azione centrale, ci sono anche analgesici periferici. Questi includono, ad esempio, diclofenac, metamizolo e paracetamolo, che molte persone conoscono anche dall'uso quotidiano. Questi sono anche usati nella terapia del dolore postoperatorio.
Schema di livello dell'OMS
L'OMS raccomanda uno schema graduale per la terapia del dolore farmacologico. Questo schema a più livelli è originariamente derivato da uno schema per la terapia del tumore. Lo schema comprende tre fasi del trattamento farmacologico. La quarta fase include misure invasive per alleviare il dolore.
Se il dolore è insufficientemente eliminato in un livello, viene aumentato al livello successivo secondo lo schema. Inoltre, in ogni fase vengono utilizzati metodi fisioterapici basati sui bisogni e co-analgesici nel senso di anticonvulsivanti, antiemetici, antidepressivi, glucocorticoidi e altri gruppi di sostanze attive.
Gli analgesici non oppioidi includono, da un lato, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ASA, ibuprofene e inibitori della COX2 e, dall'altro, paracetamolo, nonché metamizolo e le loro sostanze correlate al gruppo. Gli oppiacei deboli includono tramadolo, tilidina e diidrocodeina, possibilmente in combinazione con naloxone. Esempi di oppioidi molto potenti sono la morfina, l'ossicodone e il fentanil.
- Livello 1: nel livello 1, inizialmente vengono utilizzati solo analgesici non oppioidi (in combinazione con adiuvanti (aumenta l'effetto del farmaco) ad es. Metamizolo, paracetamolo, FANS
- Livello 2: il livello 2 prevede l'uso di analgesici oppioidi a bassa potenza in combinazione con analgesici non oppioidi e / o adiuvanti, ad es. Tilidine, Tramadol (+ livello 1)
- Fase 3: Infine, nella fase 3, oppioidi altamente potenti vengono combinati con non oppioidi e / o adiuvanti, ad es. Morfina, ossicodone, fentanil, metadone, idromorfone (+ livello 1)
- Fase 4: trattamento con tecniche invasive? iniezione peridurale e spinale, stimolazione del midollo spinale, blocco gangliari e anestesia locale periferica
Terapia decongestionante di supporto, ad es. con Wobenzym hanno un effetto positivo sulla percezione del dolore.
PCA - Una forma speciale di terapia del dolore post-operatoria
PCA sta per "Analgesia controllata dal paziente". Questa forma di terapia è nota dagli anni '70. In generale, è qualsiasi tipo di terapia del dolore che consente al paziente di determinare quando ricevere una dose di antidolorifico. Quindi determina lui stesso gli intervalli di tempo. La dose totale, il massimo di una singola dose e il tipo di farmaco sono ovviamente determinati dai medici.
Di norma, nella terapia del dolore postoperatoria, un oppiaceo viene somministrato per via endovenosa attraverso una cosiddetta pompa del dolore. Il paziente può quindi attivare l'iniezione premendo, ad esempio, un pulsante. Il vantaggio qui è che il paziente può decidere il suo sollievo dal dolore all'interno di un certo quadro sicuro indipendentemente dai medici e dal personale infermieristico.
Tuttavia, ci sono ovviamente degli svantaggi. I pazienti con disabilità fisiche o mentali potrebbero non essere in grado di attivare il pulsante. Esiste anche il rischio di abuso di farmaci o sovradosaggio o sottodosaggio del farmaco se la pompa del dolore non è programmata correttamente.
Cosa dicono le linee guida?
L'attuale linea guida "S3 sul" Trattamento del dolore acuto perioperatorio e postoperatorio "del 2009 è stata elaborata per quanto riguarda la cura ancora inadeguata del dolore postoperatorio. Comprende numerosi studi e meta-studi degli anni precedenti ed è diviso in una parte generale e una parte speciale.
Il primo si occupa di aspetti come l'educazione del paziente, la misurazione e la documentazione del dolore, nonché gli aspetti organizzativi. Nella parte speciale della linea guida vengono discusse le singole procedure di terapia del dolore e gli aspetti speciali nelle singole aree chirurgiche.
L'attenzione non è solo sulla terapia del dolore sistemico con analgesici non oppioidi e oppioidi forti e deboli. Piuttosto, viene registrato anche il valore delle procedure non farmacologiche. I metodi psicoterapeutici e fisioterapici, ma anche i metodi fisici (es. Terapia del freddo) e la “stimolazione elettrica transcutanea dei nervi” (TENS) giocano un ruolo importante. Un beneficio dell'agopuntura per la terapia del dolore acuto postoperatorio, in contrasto con il trattamento del dolore cronico, non è stato ancora dimostrato. Infine, vengono discusse anche le procedure di anestesia regionale nel senso di midollo spinale e anestesia regionale periferica.
Maggiori informazioni su:
- Stimolazione elettrica
- crioterapia
- Anestesia epidurale
Formazione preoperatoria del paziente
Si ritiene utile fornire ai pazienti informazioni adeguate sugli eventi postoperatori prima dell'intervento. In questo modo, il paziente può affrontare principalmente l'imminente progressione e recupero del dolore e contribuire attivamente al processo di guarigione. È completamente addestrato nelle possibilità somatiche (fisiche) e psicologiche per alleviare il dolore e istruito su come usarle.
Effetto placebo
Un altro aspetto importante della gestione del dolore postoperatorio è l'uso dell'effetto placebo. L'effetto placebo è qualsiasi cambiamento fisico e psicologico positivo che non può essere ricondotto a un trattamento efficace, come un farmaco, ma a un contesto psicologico.
Ciò significa che un paziente sperimenta un miglioramento del dolore senza assumere un farmaco efficace, ad esempio. Ciò si ottiene, ad esempio, facendo assumere a un paziente un farmaco fittizio sapendo che contiene un analgesico efficace. Questa consapevolezza da sola può alleviare il dolore.
L'effetto placebo viene utilizzato solo in aggiunta alla terapia attiva del dolore. Può ottimizzare l'effetto del farmaco antidolorifico, ma non può sostituirlo.
L'opposto dell'effetto placebo è l'effetto nocebo. L'effetto nocebo è tutte le reazioni fisiche e psicologiche negative che non sono direttamente attribuibili al trattamento o ai suoi effetti collaterali. Questo effetto dovrebbe essere evitato nella terapia del dolore postoperatorio.
Misure psicologiche della terapia del dolore postoperatorio
Il dolore può essere alleviato non solo con farmaci analgesici, ma anche con procedure e metodi psicologici. Questi sono sempre più utilizzati nella moderna terapia del dolore postoperatorio. Ciò include procedure di terapia comportamentale come strategie di distrazione o rivalutazione cognitiva.
Vengono utilizzate anche altre procedure psicologiche che hanno un effetto analgesico. Questi includono, ad esempio, l'ipnosi, esercizi di rilassamento e l'immaginazione. L'intervento psicologico dovrebbe talvolta iniziare prima dell'operazione. Ha senso addestrare i pazienti con dolore cronico e / o malattia mentale ad affrontare il dolore prima di un'operazione e fornire loro un pretrattamento psicologico al fine di ottenere una progressione del dolore postoperatoria più lieve.
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terapia del dolore postoperatorio in ortopedia
Le procedure ortopediche sono spesso associate a forti dolori preesistenti. Ciò è particolarmente rilevante perché il dolore preesistente è un importante fattore di rischio per lo sviluppo del dolore cronico. Pertanto, qui è tanto più importante un'adeguata terapia del dolore peri- e postoperatoria.
Gabapentin può anche essere somministrato preoperatoriamente, soprattutto per la chirurgia spinale, mentre un glucocorticoide può essere somministrato localmente intraoperatoriamente per il dolore radicolare.
Nel caso di interventi sulle estremità, le procedure locali regionali sono da preferire alle forme sistemiche di terapia del dolore. La posizione spesso facilmente accessibile dei vari plessi nervosi ei vantaggi generali dell'anestesia regionale spesso lo rendono possibile per gli interventi periferici. Se una procedura di anestesia regionale non è ancora fattibile, si raccomanda il trattamento con oppioidi forti secondo il livello 3 dello schema di livello dell'OMS.
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gestione del dolore postoperatorio nei bambini
Contrariamente all'opinione fortemente obsoleta, i neonati non possono ancora provare dolore, ora sappiamo che i bambini percepiscono il dolore dalla 24a settimana di gravidanza. Da questo punto in poi, il dolore nei bambini dovrebbe essere trattato.
La terapia del dolore postoperatoria nei bambini si basa essenzialmente sugli stessi principi e principi della terapia del dolore nei pazienti adulti. Si possono riscontrare differenze soprattutto nei primi 12 mesi di vita per quanto riguarda le modificate distribuzione, conversione, degradazione ed escrezione (farmacocinetica) molti farmaci. Ciò è particolarmente vero per le prime settimane di vita.
Molti farmaci inoltre non sono approvati nei primi mesi o anni di vita. Tuttavia, questo non dovrebbe portare alla sospensione degli analgesici ai giovani pazienti se necessari, nonostante la mancanza di approvazione!
Il paracetamolo è tuttavia l'analgesico più importante nell'infanzia ed è approvato per ogni fascia di età. L'ibuprofene è approvato dal 3 ° mese di vita. Oltre alla terapia farmacologica del dolore sistemica, i metodi del dolore regionale e i concetti di trattamento non farmacologico non dovrebbero essere trascurati nei bambini.
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