Infiammazione del midollo spinale

introduzione

Un'infiammazione del midollo spinale (medica: mielite) può avere diverse cause ed effetti. La malattia è una delle malattie neurologiche di causa immunologica, allergica o idiopatica. Nel complesso, è una malattia neurologica relativamente rara.
Il midollo spinale, insieme al cervello, fa parte di quello che è noto come sistema nervoso centrale.

Il midollo spinale è responsabile dell'inoltro di tutte le informazioni che provengono dalle diverse parti del corpo ai punti giusti del cervello e, al contrario, della corretta trasmissione delle informazioni che vanno dal cervello al resto del corpo. Per questo motivo, l'infiammazione del midollo spinale può causare una varietà di sintomi, che dipendono dalla sede dell'infezione e che variano anche notevolmente nel corso.

Una classificazione dei diversi tipi di infiammazione del midollo spinale viene effettuata da un lato in base al tipo di infiammazione e dall'altro - se si tratta di una mielite infettiva - in base ai diversi patogeni responsabili dell'infiammazione. Una malattia può essere descritta come infiammazione del midollo spinale se si manifesta come parte di una malattia infettiva, una reazione allergica, una malattia neurologica o anche in isolamento.
Esistono fondamentalmente due diversi tipi di infiammazione del midollo spinale:

• Se l'intero midollo spinale è diffuso, si parla di mielite trasversa
• Se ci sono diversi focolai che colpiscono diverse sezioni del midollo spinale, si parla di mielite disseminata.

L'infiammazione del midollo spinale può svilupparsi in modo acuto entro poche ore o giorni, subacuta (entro poche settimane) e cronica (dopo 6 settimane).

Sintomi

I sintomi dell'infiammazione del midollo spinale possono essere molto diversi. La gravità individuale dei rispettivi sintomi è determinata principalmente dal tipo di infiammazione e dalla progressione della malattia. La principale differenza nei rispettivi sintomi è determinata dal tipo di malattia. Quindi dipende dal fatto che la persona interessata sia affetta da un'infiammazione del midollo spinale paraplegica o disseminata. Poiché l'infiammazione del midollo spinale è un'infiammazione del sistema nervoso centrale, vengono influenzate anche funzioni che potrebbero non sembrare correlate al midollo spinale a prima vista. La ragione di ciò è che un certo numero di processi nel corpo sono regolati dai nervi che attraversano il midollo spinale. L'infiammazione in quest'area porta quindi spesso a deficit in regioni possibilmente lontane dal midollo spinale.
Nel complesso, i sintomi dell'infiammazione si verificano entro 24 ore nella maggior parte delle persone.

Nella mielite trasversa, i singoli sintomi dipendono fondamentalmente dal livello del midollo spinale in cui è presente l'infiammazione. I sintomi frequentemente osservati nell'infiammazione del midollo spinale di tipo mielite paraplegica sono debolezza o paralisi muscolare, disturbi sensoriali, depressione, debolezza generale e disturbi della funzione della vescica o del retto. Particolarmente comuni sono anche sensazioni parassitarie o intorpidimento alle gambe e una marcata sensazione di debolezza.

Sintomi simili si verificano nella cosiddetta infiammazione disseminata del midollo spinale. La differenza sta nel midollo spinale interessato olisticamente in presenza di infiammazione disseminata. I sintomi possono anche essere molto gravi e includere paralisi grave, mal di testa e dolore al collo, disturbi visivi, convulsioni epilettiche o vomito.

Il problema con i sintomi tipici dell'infiammazione del midollo spinale è che anche altre malattie che colpiscono il midollo spinale, le cosiddette mielopatie, causano sintomi molto simili e sono quindi molto difficili da differenziare dall'infiammazione del midollo spinale con un esame clinico.

Vale anche la pena ricordare che la maggior parte dei sintomi simil-influenzali può essere strettamente correlata alla comparsa dell'infiammazione del midollo spinale. Circa il 30% delle persone colpite riferisce debolezza, febbre e dolori muscolari poco prima della diagnosi di infiammazione del midollo spinale.

Ci sono conseguenze a lungo termine?

A seconda del tipo e della causa, possono verificarsi varie conseguenze a lungo termine e anche la posizione dell'infiammazione nel midollo spinale è decisiva. In linea di principio, anche tutti i sintomi acuti come paralisi, dolore o sensazioni anormali possono diventare cronici, soprattutto se la malattia non viene curata o non può essere adeguatamente trattata.

Il dolore ai nervi, in particolare, è molto doloroso per chi ne soffre quando diventa cronico, poiché i normali antidolorifici non rispondono e può essere difficile trovare un farmaco adatto. Se necessario, deve essere chiamato anche un terapista del dolore.

Per paralisi e sensazioni anomale si consigliano anche fisioterapia e terapia occupazionale che, a seconda del tipo e della gravità della paralisi, possono ovviamente portare all'incapacità di camminare.

Se il danno a lungo termine persiste, spesso è un grande fardello per le persone colpite, quindi la depressione è un'altra possibile conseguenza.

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Diagnosi di infiammazione nel midollo spinale

Sebbene l'infiammazione acuta del midollo spinale di solito causi sintomi gravi, è difficile fare una diagnosi puramente clinica parlando con il paziente e mediante esame obiettivo. Questo perché una serie di disturbi neurologici che interessano il sistema nervoso centrale producono sintomi molto simili.

La risonanza magnetica per immagini (MRI) viene solitamente eseguita per avere una panoramica della malattia e per poter escludere determinate diagnosi, come un tumore del midollo spinale che causa sintomi simili.
La risonanza magnetica è un importante strumento diagnostico per l'infiammazione del midollo spinale. È un processo di imaging che, a differenza dei raggi X e della tomografia computerizzata, non comporta alcuna esposizione alle radiazioni. Può benissimo rappresentare i cosiddetti “tessuti molli”, cioè strutture di organi, grassi, midollo spinale e processi infiammatori, ma meno strutture ossee. Per ottenere un migliore contrasto dell'immagine, è possibile utilizzare mezzi di contrasto, che possono essere iniettati, bevuti o somministrati per via rettale tramite un clistere.
Il motivo dei rispettivi sintomi può ora essere ricercato nelle immagini risultanti. L'infiammazione del midollo spinale, come altre malattie del midollo spinale, presenta anomalie caratteristiche che un radiologo può documentare nelle immagini MRI se necessario.
Se il medico ha già una diagnosi specifica sospetta, la risonanza magnetica può essere eseguita direttamente in una forma speciale. Se si sospetta la diagnosi di sclerosi multipla, verrà eseguita una risonanza magnetica speciale per V.a. sclerosi multipla.

Tuttavia, la causa individuale del verificarsi dell'infiammazione non può essere determinata utilizzando i test di imaging. Alcuni valori di laboratorio di solito forniscono informazioni sui motivi dell'infiammazione. Con l'aiuto di una cosiddetta puntura lombare, un liquido (liquore) può essere rimosso dal midollo spinale e quindi esaminato. Alcuni cambiamenti nel liquido cerebrospinale consentono di determinare se è presente un'infezione e se è più di origine virale o batterica.

I valori del sangue possono anche essere utili per fare una diagnosi individuale, in quanto ciò può escludere alcune malattie precedenti ed esaminare specificamente alcune malattie autoimmuni.

In molti casi, tuttavia, non è possibile per il medico curante identificare la causa dell'infiammazione esistente. In questi casi un cosiddetto idiopatica Presunta infiammazione del midollo spinale (senza motivo apparente).

Per maggiori informazioni leggi anche: Risonanza magnetica della schiena e Risonanza magnetica della colonna vertebrale

cause

Le cause dell'infiammazione del midollo spinale possono essere molto diverse. Molto spesso, l'infiammazione si verifica a causa di un'infezione specifica. Le infezioni da alcuni virus, ma anche da batteri, possono essere la ragione dello sviluppo di una tale infiammazione. Alcuni esempi di patogeni virali che possono causare infiammazioni del midollo spinale sono: epatite C, HIV, herpes simplex o influenza. L'infiammazione del midollo spinale può verificarsi anche dopo alcune vaccinazioni (ad es. Vaccinazione contro il vaiolo).
I batteri possono anche causare infiammazioni quando il midollo spinale è infetto.

Si ritiene inoltre che alcune malattie autoimmuni possano essere responsabili dell'insorgenza di infiammazioni del midollo spinale. La ragione di ciò è che invece di combattere gli agenti patogeni, le cellule autoimmuni del corpo si rivolgono contro le cellule del corpo e causano infiammazione lì. Malattie autoimmuni come la sarcoidosi, il lupus eritematoso sistemico (LES), il cosiddetto sintomo di Sjogren o la sclerosi multipla (SM) possono essere responsabili dell'insorgenza dell'infiammazione del midollo spinale. Nel caso della sclerosi multipla, si discute anche che il verificarsi di un'infiammazione disseminata del midollo spinale può essere una manifestazione iniziale, cioè il primo segno di una SM emergente.

infiammazione idiopatica del midollo spinale

È anche possibile il verificarsi di infiammazioni idiopatiche del midollo spinale, che causano i sintomi menzionati senza una ragione apparente. idiopatica significa che non è possibile stabilire alcuna ragione apparente per cui si verifica tale infiammazione. Questo è il caso se non è possibile trovare una causa diagnostica che faccia apparire una spiegazione plausibile per l'infiammazione.
Nel complesso, va detto che la causa di gran parte dell'infiammazione del midollo spinale rimane inspiegabile anche dopo che i sintomi si sono attenuati.

Infiammazione del midollo spinale dopo la vaccinazione?

Le vaccinazioni sono una delle più grandi conquiste della medicina moderna e hanno già salvato innumerevoli vite, quindi è generalmente consigliabile far eseguire le vaccinazioni consigliate dalla STIKO (commissione permanente per le vaccinazioni)! Dopo una vaccinazione può verificarsi una cosiddetta reazione vaccinale con sintomi quali dolore agli arti e una leggera febbre, che scompaiono nuovamente dopo breve tempo. Questo è sicuro e anche un buon segno in quanto indica la risposta del sistema immunitario al vaccino. In casi estremamente rari, alcune vaccinazioni possono causare malattie gravi, un esempio delle quali è l'encefalomielite demielinizzante acuta, o in breve ADEM. Non è ancora certo come e se l'ADEM sia correlato alle vaccinazioni, ma si è verificato di tanto in tanto dopo le vaccinazioni, ma molto più spesso dopo le infezioni. L'ADEM è una malattia autoimmune in cui le guaine mieliniche nelle cellule nervose del cervello e del midollo spinale vengono attaccate e distrutte, il che può portare a gravi danni neurologici. L'ADEM viene spesso paragonato alla SM, ma al contrario di questo avviene sempre con un solo attacco. Nel complesso, la prognosi è buona; nella maggior parte dei casi i sintomi regrediscono completamente, ma raramente possono verificarsi menomazioni permanenti.

Infiammazione da batteri

L'infiammazione del midollo spinale è raramente causata da batteri. Non è stato ancora chiarito definitivamente se i batteri stessi causino l'infiammazione nel midollo spinale o se i batteri causino una reazione autoimmune nel sistema immunitario. Ciò significa che oltre agli agenti patogeni, anche le cellule del sistema immunitario combattono falsamente il midollo spinale e quindi causano l'infiammazione.

I patogeni batterici noti per tali infiammazioni sono i patogeni della tubercolosi, Borrelia ma anche i cosiddetti micoplasmi. Questi devono essere trattati con speciali terapie antibiotiche.
Prima viene rilevata l'infezione, prima ci si può aspettare una rapida guarigione.

Infiammazione virale

I virus rappresentano una seconda possibilità di una causa infettiva dell'infiammazione del midollo spinale.I patogeni virali sono molto più frequentemente responsabili di questa malattia rispetto ai batteri. I virus tipici che sono spesso dietro di esso vanno da virus infantili come morbillo e parotite, a patogeni molto comuni come Herpes o virus Eppstein-Barr, a rabbia e patogeni dell'HIV.

La terapia successiva deve essere resa dipendente dal rispettivo virus. Alcuni virus possono essere controllati, ma non esiste una cura. Questi includono i virus dell'herpes e l'HIV. Il morbillo o il virus dell'epatite, tuttavia, spesso possono essere completamente eliminati dall'organismo. I farmaci antivirali possono anche aiutare ad accelerare la guarigione e ad alleviare i sintomi.

Infiammazione del midollo spinale e della SM

La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica in cui le guaine delle fibre nervose del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) vengono progressivamente distrutte.

Se tali focolai di infiammazione si verificano nel midollo spinale senza che la diagnosi di SM sia già nota, potrebbero sembrare un'infiammazione separata del midollo spinale (Mielite) impressionare e inizialmente essere interpretato male.

Secondo questo, i sintomi della mielite isolata possono essere i primi sintomi di una prima riacutizzazione della SM, ma possono anche rappresentare un'infiammazione del midollo spinale idiopatica separata che non è correlata alla sclerosi multipla.

La diagnostica del CSF è decisiva per la diagnosi (bande oligoclonali) e focolai infiammatori aggiuntivi nel tessuto cerebrale, che parlano di una riacutizzazione della sclerosi multipla.

Leggi di più sull'argomento: Diagnosi di sclerosi multipla

terapia

Se viene diagnosticata un'infiammazione del midollo spinale, la terapia deve essere iniziata immediatamente. Soprattutto i cosiddetti corticosteroidi, cioè i farmaci antinfiammatori, sono al centro della terapia per l'infiammazione acuta del midollo spinale.

A seconda della causa dell'infiammazione del midollo spinale, vengono aggiunti altri farmaci. Ad esempio, se esiste una causa infettiva confermata, è possibile utilizzare farmaci antivirali o antibiotici in caso di infezione batterica.

Un'altra possibilità, che viene utilizzata principalmente per le infiammazioni in cui si sospetta che una reazione autoimmune sia responsabile della malattia, è la cosiddetta plasmaferesi (plasmaferesi).
In questa procedura, il plasma sanguigno viene separato dal sangue rimanente e viene aggiunto plasma fresco del donatore. Questa procedura mira a filtrare le cellule difettose del sistema immunitario e trattare così l'infiammazione risultante.

Tratta l'infiammazione del midollo spinale con il cortisone

L'uso del cortisone è consigliabile per quasi tutti i tipi di infiammazione del midollo spinale. I glucocorticoidi (ad esempio il cortisone) sono in realtà il trattamento di scelta perché l'infiammazione del midollo spinale (Mielite) è dovuto a un'iperattività del sistema immunitario del corpo, che è diretto contro il midollo spinale, oa un'infezione virale o batterica.

Il cortisone inibisce fortemente l'infiammazione e sopprime il sistema immunitario del corpo nel punto applicato localmente (Effetto immunosoppressivo). Controlla il metabolismo cellulare delle cellule infiammatorie e in questo modo inibisce il processo infiammatorio.

A differenza di altri farmaci antinfiammatori, il cortisone agisce molto rapidamente e in modo molto forte. Ad esempio, se l'infiammazione è allergica, un'applicazione endovenosa può avere effetto in pochi minuti.
L'applicazione con cortisone deve essere valutata solo in caso di cause infettive dell'infiammazione del midollo spinale. Se l'infiammazione è causata da un'infezione immediata correlata al patogeno, il trattamento con cortisone può rallentare la guarigione, poiché il sistema immunitario perde la capacità di combattere il patogeno stesso. In questi casi sono preferibili farmaci antibatterici o antivirali.

I glucocorticoidi possono essere somministrati per via endovenosa, cioè attraverso la vena (spesso nei casi acuti gravi) o per via orale sotto forma di compresse.

In linea di principio, il trattamento con cortisone non deve essere dimenticato che è una terapia sintomatica. Il cortisone non attacca la causa principale dell'infiammazione, ma la sopprime. In caso di infiammazione senza una causa apparente, il cortisone può anche curare l'infiammazione a lungo termine per ragioni sconosciute

previsione

Non esiste una valutazione generale per stabilire se l'infiammazione del midollo spinale sia curabile. Le diverse cause determinano diverse strategie di trattamento e quindi diverse possibilità di recupero.

Una genesi correlata al patogeno dell'infiammazione del midollo spinale di solito ha una buona prognosi. Con farmaci antibatterici e antivirali, si può cercare una cura e una lotta contro l'agente patogeno. Anche l'infiammazione del midollo spinale di solito scompare dopo che l'agente eziologico è stato eliminato.
Anche l'infiammazione idiopatica può essere curata in un gran numero di casi.
Le malattie autoimmuni, tuttavia, rappresentano un decorso prolungato della malattia per molti malati: con l'aiuto del cortisone e di molte altre opzioni terapeutiche, la malattia può essere generalmente ben controllata e le fasi possono anche essere completamente asintomatiche. Tuttavia, una cura completa della malattia è possibile solo nei casi più rari.

Quanto può essere pericoloso?

In linea di principio, devi sempre guardare l'infiammazione del midollo spinale dove si trova l'infiammazione. Più si trova in profondità, meno fallimenti ci si aspettano, di solito non sono pericolosi per la vita, ma nella vita di tutti i giorni possono ancora sorgere grandi stress. La malattia può diventare davvero pericolosa quando si tratta del coinvolgimento del tronco cerebrale o di altre strutture cerebrali. In questo caso si parla di encefalomielite, come si verifica, ad esempio, nel contesto dell'encefalomielite demielinizzante acuta (ADEM).

Durata

La durata di un'infiammazione del midollo spinale non può essere risolta su tutta la linea. Dipende dalla malattia di base e dall'inizio della terapia. Un inizio precoce della terapia può avere un'influenza positiva sulla durata e ridurre al minimo le complicanze.

Se l'infiammazione del midollo spinale è stata innescata da una malattia come la sclerosi multipla o il lupus eritematoso, può diventare cronica e causare nuovamente i sintomi. Nella maggior parte dei casi, i pazienti si sentono meglio dopo circa tre mesi. La maggior parte dei pazienti è libera da sintomi entro un anno, sebbene possano esserci corsi in cui il processo di guarigione può richiedere fino a due anni.

Durata della guarigione

Nessuna dichiarazione generale può essere fatta per la durata della guarigione. Può svilupparsi in modo diverso a seconda della malattia. In alcuni casi, il processo di guarigione potrebbe fallire - invece, l'infiammazione può diventare cronica e causare sintomi ricorrenti. Questo è particolarmente il caso delle malattie autoimmuni. Queste sono malattie come la sclerosi multipla, il lupus eritematoso o il sarcoide. Una terapia adeguata può ridurre i sintomi.

Tuttavia, se l'infiammazione del midollo spinale è infettiva, la guarigione può avvenire dopo alcuni mesi. La maggior parte dei pazienti è libera da sintomi entro un anno. Tuttavia, ci sono anche casi in cui il processo di guarigione è ritardato.

Cos'è l'infiammazione cronica del midollo spinale?

La maggior parte della mielite è acuta in un episodio (monofasica) e può essere tenuto sotto controllo con le cosiddette misure immunomodulatorie che influenzano il sistema immunitario. Tuttavia, può verificarsi anche un'infiammazione cronica del midollo spinale, soprattutto se è causata da gravi malattie autoimmuni. Il termine "cronico" in medicina inizialmente significa solo "che dura per un lungo periodo di tempo" ed è definito in modo diverso per le diverse malattie. Non c'è un limite chiaro per la mielite, ma se dura più di 6 mesi si può certamente parlare di infiammazione cronica. Questi pazienti, in particolare, necessitano di una terapia intensiva, inclusa la riabilitazione neurologica, per trattare i problemi neurologici che sono emersi.

Quali sono le conseguenze a lungo termine?

Le conseguenze a lungo termine della mielite variano notevolmente da persona a persona: dipendono dalla malattia sottostante e dalla sede dell'infiammazione.

Se l'infiammazione è infettiva, può guarire senza conseguenze se la terapia viene iniziata in tempo utile. Se questo non è il caso, possono verificarsi vari fenomeni di guasto. Questi possono manifestarsi sotto forma di disturbi sensoriali o disfunzioni motorie. Di solito la forza si riduce ei muscoli si stancano molto rapidamente. Ciò può comportare restrizioni nella vita di tutti i giorni, in modo che si dipenda dall'aiuto.

Le conseguenze a lungo termine possono anche sorgere nel contesto di una malattia autoimmune. La probabilità di sintomi di fallimento è persino aumentata con queste malattie, poiché non esiste ancora una cura. I pazienti affetti vengono solitamente trattati in modo sintomatico e vengono prescritti immunosoppressori in modo che le cellule immunitarie del corpo non danneggino ulteriormente altre cellule del corpo.
I sintomi del fallimento dipendono in gran parte dalla posizione dell'infiammazione. Un'infiammazione che si verifica nella colonna cervicale porta a deficit più pronunciati rispetto a un'infiammazione nella colonna lombare. Possono verificarsi sensazioni parassitarie. Ciò significa che il tocco non può essere percepito o si verifica una sensazione di formicolio. Anche la sensazione di temperatura o dolore può essere disturbata. Possono anche verificarsi disturbi motori. La forza muscolare è ridotta e l'area muscolare interessata si stanca più rapidamente. Anche i riflessi possono essere modificati - di solito sono aumentati.

profilassi

Non esiste una profilassi che può essere presa contro l'insorgenza di infiammazione del midollo spinale. In genere si consiglia di evitare determinate aree o comportamenti a rischio. In questo modo è possibile prevenire un'infezione che in determinate circostanze causerebbe infiammazione del midollo spinale.

Un'infiammazione del midollo spinale, dovuta a un passato vaccinazione si verifica è molto raro in questi giorni e dovrebbe in nessun modo serve come motivonon farsi vaccinare.

Infiammazione della pelle del midollo spinale

L'infiammazione del midollo spinale può anche essere secondaria nel contesto di una precedente infiammazione della pelle del midollo spinale (Meningite spinale) insorgono quando il processo infiammatorio si diffonde dalla pelle del midollo spinale al midollo spinale stesso (meningomielite).

L'infiammazione della pelle del midollo spinale è causata da virus (più frequentemente), Batteri (il più pericoloso) o altri microrganismi come parassiti o funghi, nonché eventi non infettivi (ad esempio sarcoidosi, lupus eritematoso, effetti collaterali dei farmaci (FANS, antibiotici), metastasi di un carcinoma primario).

I sintomi della meningite che precedono o si verificano in concomitanza con la mielite sono principalmente febbre alta, dolore (alla testa), torcicollo e forse un ridotto livello di coscienza.

Nel corso del processo infiammatorio, che si diffonde al tessuto stesso del midollo spinale, compaiono quindi i sintomi tipici della mielite.

Infiammazione nel midollo spinale del rachide cervicale

A seconda del livello del midollo spinale a cui si verifica l'infiammazione e della sua intensità, i sintomi della mielite possono variare. Se il fulcro dell'infiammazione è prevalentemente nell'area del midollo spinale del rachide cervicale, questo è noto come mielite cervicale. Inizialmente, potrebbero esserci disturbi sensoriali, sensazione di muscoli deboli e dolore agli arti superiori (Braccia e mani) venire.

Se il danno al tessuto del midollo spinale si verifica prevalentemente su un solo lato della mielite, possono insorgere i cosiddetti sintomi a metà lato, in cui possono verificarsi sensazioni anormali, cambiamenti riflessi, paralisi e disturbi della coordinazione solo nella metà superiore del corpo. Nel peggiore dei casi, una grave infiammazione con conseguente danno alle cellule nervose dell'intera area della sezione trasversale del midollo spinale del rachide cervicale può portare a sintomi di sezione trasversale elevata.
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Infiammazione del midollo spinale e del cervello

Infiammazione del midollo spinale (Mielite), così come l'infiammazione del tessuto cerebrale (encefalite), possono verificarsi separatamente, ma in alcuni casi entrambe le strutture possono essere influenzate contemporaneamente dall'infiammazione, quindi si parla della cosiddetta encefalomielite.

L'encefalomielite è osservata molto più frequentemente nella pratica clinica quotidiana rispetto al midollo spinale o alla sola encefalite.

La causa di un'infiammazione combinata è nella maggior parte dei casi una diffusione dell'agente patogeno dell'encefalite (Virus, batteri, parassiti, funghi) attraverso il flusso sanguigno al midollo spinale, ma è anche possibile un'infezione / infiammazione ascendente dal midollo spinale al cervello.

Molto raramente, un'infiammazione combinata del midollo spinale e dell'encefalite può verificarsi come cosiddetto danno da vaccinazione, anche dopo le vaccinazioni.

Spesso, tuttavia, durante la diagnosi non viene rilevata alcuna causa chiara dell'encefalomielite.

I sintomi tipici dell'encefalomielite sono febbre alta, mal di testa, vomito, disturbi del linguaggio, rigidità del collo, disturbi mentali (Sintomi di encefalite) così come si verificano sensazioni anormali, mal di schiena, paralisi o anche sintomi di paraplegia alta (Sintomi della mielite).