Terapia dell'aneurisma aortico

Panoramica - Conservativa

Una terapia conservativa dell'aneurisma aortico include l'attesa con regolari controlli ecografici. La terapia è indicata principalmente per i piccoli aneurismi e quelli di tipo III. L'aneurisma aortico non deve aumentare di dimensioni di oltre 0,4 cm all'anno. Inoltre, le malattie accompagnatorie o causali devono essere trattate. È essenziale assicurarsi che la pressione sanguigna sia regolata. La pressione sanguigna nei pazienti con aneurisma dovrebbe essere un massimo di 120: 80 mmHg.

Panoramica - Interventi

La terapia radiologica può essere indicata nei pazienti più giovani con piccoli aneurismi o traumi all'aorta discendente. In questo caso, un vaso inguinale viene aperto parallelamente all'imaging, un tubo plastificato (stent) viene inserito nel sistema vascolare mediante un catetere e avanzato al sito dell'aneurisma.
Uno dei vantaggi di questa terapia è evitare un'operazione costosa, uno svantaggio è la ridotta sigillatura del sito dell'aneurisma. La terapia chirurgica è necessaria se l'aneurisma è sintomatico o lacerato (intervento chirurgico d'urgenza).
Gli aneurismi non sintomatici possono anche richiedere un intervento chirurgico in determinate circostanze (vedi sotto).

Operazione di un aneurisma di un'aorta

Prima di tutto, il torace viene aperto durante l'operazione e vengono mostrati i vasi. È necessario separare la nave interessata dal resto del flusso sanguigno durante l'operazione in modo che l'operazione possa essere eseguita senza sanguinamento (bloccaggio dell'aorta).
Qui viene utilizzata la cosiddetta macchina cuore-polmone, che devia il sangue che normalmente scorre attraverso l'arteria principale. In caso di aneurismi a forma di borsa, il rigonfiamento viene rimosso e il resto suturato.
In caso di aneurismi brevi, dopo che il rigonfiamento è stato rimosso, le estremità liberate dell'arteria principale vengono riunite di nuovo e suturate.
Gli aneurismi del tipo dissecante I e II sono forniti con una protesi di plastica. A tal fine, la protesi viene pretrattata nel cosiddetto bagno di sangue poco prima dell'intervento. Questo fa fluire il sangue e sigilla la plastica. Durante l'operazione, questo cosiddetto stent viene quindi portato nel punto in cui si trova l'aneurisma.
Per fare questo, deve essere aperto, inserito lo stent e poi suturato l'aneurisma.

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Quando hai bisogno di un'operazione?

Un'indicazione per la chirurgia è quando c'è un aumentato rischio di rottura, cioè lacerazione dell'aneurisma aortico. Il rischio di morire per una rottura spontanea deve essere maggiore del rischio di un'operazione. In linea di principio, un diametro dell'aneurisma superiore a 5 cm è considerato il limite di un rischio rilevante.
Più fattori di rischio ci sono, più è probabile che un'operazione sia consigliabile. Altri fattori sono:

• Ingrandimento dell'aneurisma di oltre 1 cm all'anno
• rigonfiamenti irregolari sul muro
• flusso sanguigno rimanente nel lume sbagliato
• ipertensione
• malattia polmonare cronica (COPD)
• Infiammazione dell'aorta
• Consumo di nicotina
• accumulo familiare.

Anche gli aneurismi non sintomatici sono un'indicazione per la chirurgia, se

• i pazienti hanno meno di 70 anni e non hanno fattori di rischio per la chirurgia.
• è un paziente anziano con aneurisma di dimensioni maggiori di 5-6 cm.
• quando i pazienti con sindrome di Marfan hanno un aneurisma di diametro superiore a 4 cm.

La decisione finale sull'operazione dovrebbe essere presa da un chirurgo vascolare esperto considerando tutti i fattori di rischio e altre malattie del paziente.

Quali sono i diversi metodi chirurgici?

Fondamentalmente, si può distinguere tra una procedura chirurgica aperta e una cosiddetta eliminazione dell'aneurisma endovascolare (EVAR in breve). Di norma, è preferibile EVAR minimamente invasivo perché è meno stressante per il paziente rispetto a una procedura ampia e aperta. A lungo termine, tuttavia, i vantaggi e gli svantaggi di entrambi i metodi si bilanciano a vicenda.

In EVAR, una procedura catetere, simile all'impianto di uno stent dopo un infarto, viene utilizzata per inserire una protesi attraverso l'arteria inguinale (cosiddetta.Stent-graft) avanzato all'aneurisma per collegarlo a ponte dopo che lo stent-graft è stato dispiegato. Per questo, tuttavia, devono essere presenti determinate condizioni, ad esempio determinate distanze dai vasi che si diramano dall'aorta, bassa calcificazione delle arterie o buona funzionalità renale. Per il controllo dello stent-graft devono essere eseguiti controlli TC ad intervalli regolari, che però è spesso un criterio di esclusione per i pazienti giovani.

La procedura aperta può essere scelta per aneurismi più complicati o pazienti giovani. La cavità addominale viene aperta con un'incisione addominale (laparatomia mediana) o un'incisione sul fianco (accesso retroperitoneale), gli organi vengono accuratamente spinti da parte e l'aorta viene esposta in modo che le pareti vascolari sane possano essere nuovamente viste in alto e in basso. Quindi l'aorta viene bloccata e l'aneurisma viene sostituito con una protesi vascolare. Se l'aorta vicino al cuore è un aneurisma toracico, deve essere utilizzata una macchina cuore-polmone.

Durata dell'operazione

La durata dell'operazione dipende in gran parte dalla procedura scelta. L'EVAR mininvasivo di solito richiede meno tempo rispetto alla procedura chirurgica a cielo aperto, poiché la via di accesso all'aorta attraverso l'inguine è più diretta e veloce. L'EVAR impiega in media da un'ora e mezza a due ore e la chirurgia a cielo aperto richiede almeno tre o più, a seconda della complicanza.

Rischi dell'operazione

Innanzitutto viene fatta una distinzione tra rischi direttamente correlati all'operazione e rischi che possono sorgere anni dopo.

I rischi perioperatori diretti sono significativamente maggiori con la procedura aperta che con EVAR. I rischi generali, come con qualsiasi procedura, lo sono

• sanguinamento,
• Lesioni ai nervi,
• Cicatrici e
• Infezioni.

Nella chirurgia a cielo aperto, il rischio di perdita di sangue o un ridotto apporto di sangue agli organi addominali è più rilevante rispetto a EVAR. Allo stesso modo, c'è una maggiore probabilità di danneggiare il plesso nervoso che circonda l'aorta, il che può portare a interruzioni dell'eiaculazione.
Con EVAR, invece, c'è un rischio maggiore che la protesi nel tempo si allenti e scivoli all'interno dell'aorta (cosiddetta lussazione). Inoltre, i cosiddetti endoleak possono verificarsi più frequentemente rispetto alla chirurgia a cielo aperto, in cui l'aneurisma viene nuovamente rifornito di sangue nonostante l'innesto di stent.
Con entrambe le procedure, a lungo termine possono svilupparsi nuovi aneurismi, preferibilmente ai bordi della protesi inserita, nonché insufficienze delle giunture con sanguinamento potenzialmente letale nell'addome.

Il rischio di morire in un'operazione aperta è in media del 5-7%, in un centro specializzato e con meno fattori di rischio è inferiore. Il rischio di morire direttamente con EVAR è leggermente inferiore, ma a lungo termine i tassi di mortalità si uniformeranno a causa dell'aumento del tasso di complicanze con EVAR rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Dopo cinque anni, circa il 60-75% dei pazienti è ancora vivo.

Quali farmaci vengono utilizzati?

La terapia farmacologica più importante per l'aneurisma aortico è la regolazione della pressione sanguigna. Poiché la pressione sanguigna alta (ipertensione) favorisce la rottura dell'aneurisma, la pressione sanguigna deve essere rigorosamente impostata su valori inferiori a 120-140 mmHg sistolica a 90 mmHg diastolica. Vengono anche utilizzati farmaci regolari per la pressione sanguigna, i cosiddetti farmaci antipertensivi. Sono somministrati secondo un determinato schema di livelli, che si basano l'uno sull'altro, a seconda della gravità e dell'incontrollabilità dell'ipertensione. ACE inibitori, come ad es. Ramipril o antagonisti AT1, ad es. Candesartan. I beta-bloccanti (ad es. Metoprololo) vengono spesso somministrati in combinazione. Anche i farmaci ipolipemizzanti, come le statine, hanno un effetto positivo, poiché bloccano la progressione dei cambiamenti nella parete vascolare.

Per saperne di più farmaci antipertensivi.

Quale farmaco non dovrebbe essere somministrato?

Poiché i beta-bloccanti sono spesso usati per la terapia, i calcio antagonisti come Verapamil o diltiazem. Ciò deriva dalle proprietà farmacologiche di entrambi i farmaci.
L'uso di farmaci per fluidificare il sangue deve essere deciso in anticipo caso per caso. Tuttavia, sono obbligatori dopo che l'innesto è stato installato. In generale, tuttavia, la nicotina ha un effetto negativo significativo sul decorso di un aneurisma aortico e l'astinenza dal tabacco e qualsiasi forma di nicotina è altamente raccomandata per l'aneurisma aortico.

Profilassi di un aneurisma aortico

A parte un'impostazione ottimale della pressione sanguigna (max: 120: 80 mmHg) non è possibile influenzare da soli la formazione di un aneurisma aortico. È importante posticipare l'arteriosclerosi il più a lungo possibile adottando uno stile di vita appropriato, riconoscere un aneurisma il prima possibile mediante esami ecografici profilattici e monitorarne l'andamento (soprattutto se esiste una predisposizione genetica).

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