Medicina Interna

Terapia della colite ulcerosa

introduzione

Gli obiettivi principali della terapia della colite ulcerosa sono alleviare i sintomi della colite ulcerosa, evitare complicazioni e quindi mantenere la qualità della vita del paziente. Si distingue tra terapia per attacchi acuti e terapia a lungo termine.
Un importante pilastro della terapia è anche l'assistenza psicosomatica del paziente.

Tutte le opzioni oggi disponibili per il trattamento della colite ulcerosa sono solo sintomatiche, cioè non possono affrontare e curare la causa principale della malattia.

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Terapia basata sulla linea guida

Nell'episodio acuto, cioè nell'infiammazione acuta, la terapia può intensificarsi a seconda della gravità della malattia.
In caso di recidiva minore, si consiglia prima la terapia con mesalazina, che viene utilizzata anche a dosi inferiori nella terapia di remissione. Può essere assunto sotto forma di compresse o somministrato come supposta o schiuma se c'è un'infiammazione locale del retto. Se la mesalazina non è efficace da sola e anche se la dose viene aumentata, la linea guida afferma che deve essere iniziata la terapia sistemica con corticosteroidi sotto forma di compresse. Il farmaco di scelta è il prednisolone per 8-12 settimane. Se la forma della colite ulcerosa è molto grave, la terapia deve essere somministrata in ospedale. Gli steroidi corticosteroidi possono essere somministrati in ospedale attraverso una linea venosa, che li rende più efficaci della forma in compresse.
Se questa terapia non è sufficientemente efficace, possono essere somministrati invece immunosoppressori come ciclospoprina A, azatioprina o tacrolimus (farmaco di riserva). Come alternative sono disponibili anche anticorpi come infliximab.
Se la colite ulcerosa è così grave che sono necessari farmaci o anticorpi immunosoppressori, le linee guida raccomandano la terapia chirurgica sotto forma di proctocolectmia. Ciò significa rimuovere l'intero colon e il retto, che è ciò che guarisce la colite ulcerosa.

Terapia medica

La terapia farmacologica della colite ulcerosa si basa su due pilastri. Prima la terapia nell'episodio acuto e la seconda, la terapia a lungo termine nell'intervallo per mantenere la remissione. Per questo sono disponibili vari farmaci.

1. Salicilati (5-ammino-salicilato / 5-ASA):

La mesalazina, ad esempio, appartiene a questo gruppo di farmaci. Questo farmaco antinfiammatorio può essere sotto forma di una compressa (per via orale) o attraverso l'ano (rettale) somministrato (supposte). In caso di colite ulcerosa del lato sinistro, è sufficiente la somministrazione rettale di un klysma o di una schiuma rettale. Se è presente un'infiammazione che colpisce anche il colon trasverso (Colon trasverso) e la parte ascendente del colon (Colon ascendente), i salicilati devono essere somministrati per via orale. I salicilati sono usati sia nella terapia acuta che nel mantenimento della remissione.

Quanto è alta la dose di sulfalazina scelta dipende dalla gravità dell'attacco.
Questo farmaco agisce spegnendo il sistema immunitario del corpo, quindi è classificato come farmaco immunosoppressore.
È così efficace nella colite ulcerosa perché alcuni componenti del sistema immunitario sono iperattivi.
Ecco perché questo è anche il farmaco d'elezione per mantenere la remissione, cioè tra le singole ricadute in cui il paziente è effettivamente privo di sintomi. Ciò dovrebbe ritardare più a lungo il successivo aumento.

In caso di recidiva estremamente grave, la sulfasalazina può essere sostituita da altri immunosoppressori (per esempio azatioprina o ciclosporina) può essere sostituito o integrato.
Inoltre, in questo caso, spesso deve essere fornita la nutrizione parenterale, poiché il paziente non può più consumare il cibo in modo normale.
È importante notare che potrebbe essere necessario fornire elettroliti, proteine o sangue anche per via parenterale.
Se dopo 3 giorni non è possibile ottenere alcun miglioramento o solo insoddisfacente, anche dopo il trattamento regolare di un tale attacco, il paziente deve essere operato.

2. Glucocorticoidi (cortisone):

Questo farmaco provato e testato ha un eccellente effetto antinfiammatorio ed è spesso usato quando i salicilati non sono abbastanza efficaci. I glicocorticoidi non sono preferiti per la terapia a lungo termine perché hanno effetti collaterali duraturi (ad es. Osteoporosi). Tuttavia, alcuni pazienti, come quelli che hanno un'attività persistente della colite ulcerosa, richiedono un trattamento a lungo termine con glicocorticoidi a basso dosaggio. Il glicocorticoide più popolare è la budesonide, perché viene scomposto particolarmente rapidamente nel fegato e quindi ha meno effetti collaterali nonostante il suo buon effetto nell'intestino. Possono essere somministrati per via rettale, orale e anche per via endovenosa durante la terapia. Alla fine del trattamento con i corticoidi è importante che tu li “toglie di soppiatto”, cioè non interrompa bruscamente il farmaco, ma piuttosto riduci la dose in modo controllato abbassando il dosaggio del menicament.

3. Immunosoppressori:

Se il decorso della colite ulcerosa è refrattario alla terapia, possono essere utilizzati farmaci immunosoppressori in modo da poter fare a meno dei glicocorticoidi, che sono più ricchi di effetti collaterali. Questi farmaci agiscono spegnendo il sistema immunitario del corpo. È così efficace nella colite ulcerosa a causa dell'iperattività di alcuni componenti del sistema immunitario. Ecco perché questo è anche il farmaco d'elezione per mantenere la remissione, cioè tra le singole ricadute in cui il paziente è effettivamente privo di sintomi. Ciò dovrebbe ritardare più a lungo il successivo aumento.
Il farmaco azatioprina è inizialmente la terapia di scelta. La ciclosporina e, se necessario, il metotrexato sono disponibili come farmaci alternativi. La maggior parte degli immunosoppressori ha un inizio di azione lento, quindi il tempo necessario prima che abbiano effetto deve essere colmato con la somministrazione di cortisone. Ma anche questi farmaci hanno spesso effetti collaterali, quindi i pazienti trattati devono essere esaminati regolarmente dal medico e sono necessari emocromi regolari.

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4. Immunomodulatori:

Il nuovo farmaco infliximab è stato approvato anche per il trattamento della colite ulcerosa dal 2006. Questo anticorpo si lega al TNF-?, Una sostanza messaggera che media l'infiammazione, che viene neutralizzata dal legame e dal TNF-? non può più esercitare il suo effetto.

Un approccio terapeutico più recente è che i probiotici possono essere utilizzati anche in aggiunta o in alternativa al 5-ASA per mantenere la remissione. Con questo termine si intende l'ingestione di batteri intestinali selezionati, che supportano la flora intestinale sana nel combattere la malattia. Spesso i batteri provengono dal ceppo E. coli Nissle Usato. Tale terapia viene pagata dalle assicurazioni sanitarie solo in caso di intolleranza al 5-ASA.

Nell'episodio acuto vengono utilizzati principalmente farmaci antinfiammatori.
Il modo più comune per farlo è usare un farmaco chiamato prednisolone, che ha un effetto simile al cortisolo.

Poiché la malattia è limitata all'intestino, l'effetto antinfiammatorio non è necessario in tutto il corpo e può quindi essere applicato localmente (ad esempio come clistere o schiuma rettale) riducono la frequenza e la gravità degli effetti collaterali.

In caso di episodi gravi, tuttavia, passi alla somministrazione endovenosa di prednisolone.

Maggiori informazioni sull'argomento su: Farmaci per la colite ulcerosa

Humira

Humira® è il nome commerciale di un anticorpo chiamato adalimumab. Adalimumab è uno dei cosiddetti biologici, ovvero proteine prodotte artificialmente che possono intervenire in vari processi del sistema immunitario. Humira inibisce specificamente il TNF-alfa (fattore di necrosi tumorale alfa), che è coinvolto nei processi infiammatori. Si spera che l'inibizione del TNF-alfa riduca l'attività infiammatoria durante la riacutizzazione acuta grave della colite ulcerosa.
Al momento, Humira non è ancora esplicitamente raccomandato dalle linee guida, ma gli studi hanno già dimostrato che la remissione (nessuna diarrea e nessun punto infiammatorio nella colonscopia) può essere ripristinata e mantenuta con l'aiuto di Humira. Humira può quindi essere utilizzato in pazienti con un decorso grave quando i corticoidi e l'azatioprina non hanno mostrato un effetto sufficiente. È importante notare che Humira ha una serie di controindicazioni per le quali non dovrebbe essere somministrato. Questi includono gravidanza, pazienti immunosoppressi, infezioni acute e sintomatiche, infezioni croniche e soprattutto tubercolosi, sclerosi multipla, cancro e insufficienza cardiaca moderata.
Gli effetti collaterali di tale terapia possono includere i sintomi dell'influenza, una diminuzione del contenuto di sangue o il verificarsi di una reazione allergica.

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Remicarde®

Remicarde® (infliximab) è un anticorpo e, come Humira, appartiene al gruppo degli inibitori del TNF-alfa. Viene utilizzato quando gli steroidi corticosteroidi e l'azatioprina non sono stati efficaci in un grave attacco di colite ulcerosa. Tuttavia, uno studio ha dimostrato che dopo 8 settimane di somministrazione di Remicarde, solo il 21% dei pazienti esaminati era in remissione. I restanti pazienti avevano ancora attività infiammatoria. La terapia con anticorpi è considerata sicura e, se le controindicazioni sono rigorosamente osservate, può essere utilizzata come tentativo di intensificazione nonostante un quinto di possibilità di successo.
Le controindicazioni si applicano agli inibitori del TNF-alfa in generale, quindi sono simili a quelle di Humira e sono qui elencate.
Remicarde differisce da Humira in quanto è costituito in parte da proteine di topo, mentre Humira è costituito solo da proteine umane. Di conseguenza, quando viene assunto Remicarde, possono verificarsi reazioni allergiche alla proteina del topo, che possono manifestarsi, ad esempio, con eruzione cutanea, prurito o mancanza di respiro. La terapia deve quindi essere eseguita sotto controllo medico per poter rilevare prontamente una reazione allergica o altri effetti collaterali.

Methotrexate

Il metotrexato appartiene al gruppo degli immunosoppressori ed è un antagonista dell'acido folico. Il farmaco inibisce un importante enzima coinvolto nella sintesi del DNA, inibendolo così. A causa del suo effetto citostatico, è spesso usato come agente chemioterapico per il cancro. Tuttavia, secondo le linee guida, la somministrazione della colite ulcerosa è controversa perché non è stata in grado di mostrare alcun vantaggio rispetto a una preparazione placebo in studi controllati randomizzati, che rappresentano il gold standard degli studi medici. Un punto critico degli studi è il dosaggio relativamente basso del farmaco e si discute se un dosaggio più alto possa ottenere l'effetto desiderato. A causa di queste discrepanze, il metotrexato non è stato ancora raccomandato come secondo farmaco in caso di intolleranza all'azatioprina.

Maggiori informazioni sull'argomento su: Methotrexate

Trattamento di attacchi particolarmente gravi

In caso di recidiva estremamente grave, la sulfasalazina può essere sostituita o integrata da altri immunosoppressori (ad es.Azathioprin® o Ciclosporina). Inoltre, in questo caso, spesso deve essere fornita la nutrizione parenterale, poiché il paziente non può più consumare il cibo in modo normale. È importante notare che potrebbe essere necessario fornire elettroliti, proteine o sangue anche per via parenterale. Se dopo 3 giorni non è possibile ottenere alcun miglioramento o solo insoddisfacente, anche dopo il trattamento regolare di un tale attacco, il paziente deve essere operato.

Leggi di più su questo sotto Riacutizzazione della colite ulcerosa

Terapia chirurgica della colite ulcerosa

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono emorragie rilevanti, perforazioni (piccoli fori nell'intestino), prime indicazioni delle prime fasi del cancro del colon o di un cosiddetto megacolon tossico (una pericolosa espansione di una sezione dell'intestino).

Inoltre, ci sono alcune circostanze in cui il medico può lavorare con il paziente per decidere se la chirurgia è il trattamento di scelta. Questi includono il ristagno della crescita nei bambini o controindicazioni ai farmaci necessari per la terapia a lungo termine.

La rimozione dell'intestino crasso (colectomia) è curativa nella colite ulcerosa, in contrasto con il morbo di Crohn (curativo). In caso di complicazioni gravi, come il megacolon tossico, una perforazione (Perforazione intestinale), un'emorragia insaziabile, un ileo (paralisi intestinale) o se la terapia farmacologica non risponde, è indicato un intervento chirurgico.
Se un'operazione è necessaria per la colite ulcerosa, il chirurgo di solito rimuove non solo la sezione dell'intestino attualmente interessata, ma l'intero colon. Ciò significa che la malattia è considerata guarita. Tuttavia, l'operazione comporta naturalmente il rischio di varie complicazioni. È importante che un resorvior sia costruito dall'intestino tenue, che poi assume la funzione di immagazzinamento per le feci in sostituzione del retto.In alcuni casi, è temporaneamente necessario un ano artificiale (stomia, anus praeter), che viene successivamente spostato indietro per dare al paziente un movimento intestinale controllato (Continenza) abilitare. Una colectomia è indicata anche se le cellule tumorali o le lesioni precancerose (displasie) essere trovato.

Maggiori informazioni sull'argomento su: Rimozione dell'intestino crasso: la vita è senza di essa?

Terapia dietetica

Una dieta particolare non è necessariamente indicata per la colite ulcerosa. Negli episodi acuti e gravi, tuttavia, l'assunzione di cibo può essere ridotta da un alimento elementare completamente assorbibile (Cibo da astronauta) diventano necessarie, in casi estremi è necessaria anche una nutrizione endovenosa (parenterale) completa. Nelle fasi di intervallo (remissione; fasi con sintomi bassi) dovrebbe essere consumata una dieta completa ricca di proteine e dovrebbero essere esclusi solo quegli alimenti che il paziente non può tollerare soggettivamente. Spesso il Me è uno di questi alimenti. In caso di sintomi di carenza come carenza di ferro, vitamina D o carenza di calcio, queste sostanze devono essere somministrate per via medica.

In linea di principio, la dieta ideale può avere un aspetto leggermente diverso per ogni paziente con colite ulcerosa. Pertanto, il motto è che ciò che è buono per te può essere mangiato senza esitazione. In generale, tuttavia, dovresti assicurarti che il cibo non sia troppo flatulento e non contenga troppa carne, grassi o alcol. D'altra parte, mangiare frutta e verdura, una quantità sufficiente di fibre e proteine è benefico. Per alcuni pazienti, evitare i latticini o le bevande analcoliche si è dimostrato utile. Spesso è anche importante assicurarsi che il cibo abbia un contenuto calorico sufficientemente elevato, perché i pazienti spesso perdono peso enorme a causa della frequente diarrea.

Negli episodi acuti gravi, la normale assunzione di cibo può diventare impossibile per un paziente con colite ulcerosa. In tal caso, è necessario cambiare la dieta con una dieta artificiale che non debba attraversare l'intestino, cioè la cosiddetta nutrizione parenterale. Questo può entrare nel corpo attraverso la vena, per esempio.

Spesso vengono utilizzati batteri del ceppo E. coli Nissle.
Tale terapia viene pagata dalle assicurazioni sanitarie solo in caso di intolleranza al 5-ASA.

Maggiori informazioni sull'argomento su: Dieta per la malattia del colon

Trapianto di feci

Un trapianto di feci è il trasferimento delle feci o dei batteri contenuti nelle feci da un donatore sano nell'intestino di un paziente. Il trapianto di feci persegue l'obiettivo di essere irreparabile ripristinare la flora intestinale danneggiata del paziente e quindi creare o almeno promuovere un microbioma fisiologico, cioè sano.
I trapianti di feci sono ad oggi non ufficialmente approvato come forma di terapia, ma conta come un "tentativo di guarigione individuale" se indicato di conseguenza. L'unico uso comune è in sintomatico Infezione intestinale dal Batterio Clostridium difficile dar (colite pseudomembranosa).

Anche di cosa si tratta malattia infiammatoria intestinale La malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono influenzate da un trapianto di feci attualmente facendo ricerche operato.
La maggior parte degli studi controllati che sono stati condotti fino ad oggi, tuttavia, hanno prodotto risultati per lo più deludenti. Solo nei bambini uno studio su un piccolo gruppo di pazienti ha mostrato una chiara risposta clinica. Per poter fare affermazioni più precise al riguardo, dovranno trascorrere ancora qualche anno e studi.

Uova di vermi

Le uova del verme provengono dal verme della frusta di maiale (Trichuris suis ovata). Con una riacutizzazione da lieve a moderata, assumere le uova di vermi ogni due settimane può migliorare l'attività infiammatoria. I vermi, che misurano pochi millimetri, si schiudono dalle uova e possono raggiungere l'intestino crasso e vengono escreti con le feci. Non sono stati osservati effetti collaterali gravi durante l'assunzione, ma questa terapia non è stata ancora approvata in Germania e non è raccomandata.

omeopatia

L'omeopatia è raccomandata solo per la colite ulcerosa come terapia aggiuntiva a supporto della medicina convenzionale. Esiste un gran numero di possibili preparati omeopatici per questa malattia, quindi qui viene menzionata solo una selezione.
Spiessglanzmohr (Aethiops antimonialis) può essere assunto per l'infiammazione dell'intestino con diarrea e crampi. Un altro rimedio che può avere un effetto sulla diarrea è China officinalis, che dovrebbe essere assunto tre volte al giorno. Ipecacuanha è un possibile rimedio tre volte al giorno per il dolore all'inizio di un attacco.

Terapia durante la gravidanza

Nella terapia durante la gravidanza, deve essere trovato un equilibrio tra una terapia minima e un trattamento adeguato della colite ulcerosa. Se durante la terapia di remissione vengono assunti mesalazina o corticosteroidi, questi possono normalmente essere assunti nella stessa dose durante la gravidanza.
Una riacutizzazione acuta rappresenta un rischio molto maggiore per il nascituro e dovrebbe essere portata alla remissione il più rapidamente possibile durante la gravidanza utilizzando il regime terapeutico classico. Il farmaco deve essere discusso con il gastroenterologo curante e il ginecologo prima di voler avere figli e adattato se necessario.
L'azatioprina deve essere somministrata durante la gravidanza solo con indicazioni speciali e con cautela. Immunosoppressori aggiuntivi come ciclosporina A o tacrolimus non devono essere somministrati durante la gravidanza poiché sono stati osservati effetti negativi negli esperimenti sugli animali. Nella pratica clinica, d'altra parte, i pazienti con trapianto sono noti per avere gravidanze non complicate durante l'assunzione di questi farmaci. Gli inibitori del TNF-alfa come Remicarde® e Humira® sono strettamente controindicati durante la gravidanza.