Dissezione aortica

definizione

Il termine dissezione aortica (sin. Aneurysm dissecans aortae) denota una scissione (Dissezione) gli strati della parete dell'arteria principale (aorta). Di regola, lo strato più interno del muro si strappa improvvisamente (Tunica intima) e come risultato sanguinamento tra gli strati della parete (l'aorta, come qualsiasi arteria, è costituita dai tre strati della parete Tunica intima, Tunica media e Tunica avventizia costruito dall'interno verso l'esterno).

Attraverso la fessura nel Tunica intima Il sangue fuoriesce dal lume dell'arteria principale attraverso l'alta pressione nel vaso tra gli strati della parete, dove crea un nuovo spazio (falso lume) tra l'intima e l'avventizia. A seconda di quanto è alta la pressione sanguigna nell'arteria principale e di quanto sia resistente Media la dissezione può estendersi solo di pochi millimetri o per l'intera lunghezza dell'aorta. Nella maggior parte dei casi lo è aorta toracica (sdraiato nel petto), il più delle volte direttamente sopra la valvola aortica nella parte ascendente dell'aorta (aorta ascendente).

Nella clinica, la dissezione aortica è divisa nei tipi A e B, che saranno discussi di seguito. Inoltre, viene fatta una distinzione tra dissezione acuta e cronica. Una dissezione cronica è presente se i sintomi persistono da più di due settimane dopo l'evento acuto; in alcuni casi, si verifica una dissezione cronica che dura diversi anni. Il seguente articolo si concentra sulla dissezione acuta.

differenziazione

Dissezione aortica tipo A

Secondo Stanford, esiste una classificazione semplificata e applicata clinicamente della dissezione aortica che distingue solo tra A e B. Nella dissezione aortica di tipo A di Stanford, la lesione intimale si trova nell'area del Aorta ascendente (la parte ascendente dell'aorta, che nasce direttamente dal ventricolo sinistro e che è collegata in alto dall'arco aortico). Una dissezione acuta di tipo A è sempre un'indicazione immediata per un intervento chirurgico d'urgenza per prevenire la rottura. Una rottura (lacerazione) dell'aorta nella parte Ascendens provocherebbe un'emorragia nel pericardio e un'immediata insufficienza cardiaca o un tamponamento del pericardio, che porterebbe anche a morte rapida. Lo standard della terapia chirurgica qui è la sostituzione dell'aorta (solitamente ascendente) con una protesi vascolare in Goretex. Se la parte dell'aorta vicina alla valvola è interessata, di solito viene utilizzata una protesi con una protesi integrata della valvola aortica; raramente la valvola aortica del corpo può essere ricostruita. Anche una dissezione cronica di tipo A (sintomatica per più di 2 settimane) di solito deve essere trattata chirurgicamente, ma l'intervento non deve essere un'emergenza.

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Dissezione aortica tipo B

Tutte le dissezioni di Aorta discendente (parte discendente dell'arteria principale dietro l'arco aortico) contato, o tutto sotto l'uscita del Arteria succlavia sinistra. Con la dissezione di tipo B, il rischio di rottura è molto inferiore rispetto alla dissezione di tipo A. Poiché la mortalità con dissezioni non complicate di tipo B dopo il trattamento chirurgico è quasi il 25% superiore rispetto al trattamento puramente farmacologico con circa il 10%, ci si limita di solito alla terapia conservativa. Le eccezioni a questo sono condizioni potenzialmente letali come una rottura imminente o già completata. Complicanze meno drammatiche possono spesso essere corrette interventivamente, utilizzando cateteri con stent inseriti attraverso la pelle nel sistema vascolare.

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Cause della dissezione aortica

Come fattore di rischio più importante una dissezione aortica è il arteriosclerosi chiamarne uno Calcificazione dello strato vascolare interno delle arterie (promosso dall'aumento dell'età, fumo, diabete, livelli elevati di lipidi nel sangue, ecc.). Una debolezza della tunica media (cosiddetta Degenerazione dei media) predispone alla dissezione. Questo di solito porta ad un allargamento nell'area dell'aorta ascendente, il più delle volte causato da ipertensione. Meno spesso è possibile malattie congenite del tessuto connettivo come la Sindrome di Marfan o Sindrome di Ehlers-Danlos causare una debolezza del livello multimediale. Uno è più raro Coartazione dell'aorta (una tensione congenita nell'area dell'arco aortico) o malattie infiammatorie dell'aorta (cosiddette. vasculite) Causale in una dissezione aortica. Anche interventi medici come il cateterismo cardiaco possono incoraggiare la dissezione aortica. La forza esterna è piuttosto rara per lo sviluppo di una dissezione aortica, piuttosto provoca lividi o con una forte forza l'arteria principale viene strappata.

Diagnosi di dissezione aortica

Per un paziente con sintomi tipici, cioè Dolore improvviso alla schiena, al petto o all'addome il sospetto è confermato se ipertensione, uno Differenza di polso o pressione sanguigna tra il lato destro e sinistro del corpo o un cosiddetto. soffio diastolico al cuore (questo può essere sentito dal medico con lo stetoscopio). Se esiste il sospetto di una dissezione, questa deve essere confermata o esclusa immediatamente utilizzando immagini adeguate. Il Tomografia computerizzata è molto adatto a questo, poiché è disponibile in molti ospedali e, a differenza della risonanza magnetica o dell'angiografia, richiede solo pochi minuti. Se non è disponibile una TC, una dissezione aortica può essere facilmente riconosciuta anche mediante ecocardiografia (ecografia del cuore). Il medico di pronto soccorso può eseguire questo esame anche se ha con sé in ambulanza un ecografo e può così risparmiare minuti importanti.

Differenziazione dall'infarto del miocardio utilizzando un ECG

A causa dei sintomi tipici con insorgenza improvvisa di violento dolore toracico, una dissezione aortica a volte è clinica difficile distinguere da un attacco di cuore. Un ECG può essere scritto qui, dove può essere mostrato un attacco di cuore. UN La dissezione aortica, d'altra parte, non produce alcun cambiamento tipico nell'ECG, che mostra solo la conduzione elettrica nel cuore e spesso può essere normale anche con una dissezione acuta pericolosa per la vita.

roentgen

I raggi X convenzionali svolgono un ruolo subordinato nella diagnosi delle malattie cardiovascolari. Sebbene una radiografia del torace possa mostrare prove di una dissezione acuta, questo non è sempre il caso. Nel caso di pazienti con dissezione tipica con dolore intenso e una condizione clinica instabile, di solito non c'è tempo da dedicare a una radiografia, ma viene eseguita immediatamente una TC o un'ecocardiografia in una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, con la quale il sospetto può essere confermato o escluso con certezza.

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D dimeri

Il D-dimero è un prodotto di scissione della fibrina, che si ottiene durante il processo di coagulazione. Il valore di laboratorio è generalmente determinato per escludere una trombosi. La ricerca ha dimostrato che a Il valore normale di D-Dimero esclude una dissezione aortica con una probabilità che sfiora il 100%. D'altra parte, un aumento del valore di D-dimero non è molto significativo per la presenza di una dissezione aortica, poiché il valore può aumentare con varie malattie e anche l'intervallo di tempo tra la comparsa dei sintomi e il campione di sangue gioca un ruolo.La diagnostica per immagini (TC, angiografia, ecocardiografia, risonanza magnetica) viene attualmente eseguita sempre se si sospetta una dissezione aortica pericolosa per la vita, poiché il D-dimero è solo di importanza indicativa come valore di laboratorio.

Sintomi della dissezione aortica

Il cosidetto Leitsypmtom, che più di 9 pazienti su 10 descrivono con una dissezione acuta, è un dolore ad esordio acuto, molto grave al torace o nella zona addominale o alla schiena. Il dolore è descritto dalle persone colpite come molto intenso e lancinante o lacrimoso, a volte i pazienti perdono conoscenza a causa della sola intensità del dolore. Con la dissezione di tipo A, il dolore si fa sentire maggiormente nell'area del torace, con la dissezione di tipo B più tra le scapole e nell'addome e nella schiena. Se si verifica un dolore vagante, questo parla di una dissezione diffusa.

In casi più rari, la dissezione è completamente indolore, quindi è evidente come parte di un reperto accidentale. A seconda del livello in cui si trova la dissezione e dei vasi sanguigni in uscita interessati, possono insorgere complicazioni in un'ampia varietà di sistemi di organi. Se il cuore è coinvolto, può portare a mancanza di respiro e sintomi di shock. Se le arterie che riforniscono il cervello sono colpite, possono verificarsi sintomi simili a ictus. In caso di flusso sanguigno insufficiente all'intestino o ai reni, si verifica un forte dolore addominale o al fianco. Se l'afflusso di sangue alle braccia e alle gambe è ridotto, si verifica dolore alle estremità. È anche possibile una fornitura insufficiente del midollo spinale con paraplegia.

Maggiori informazioni su questo argomento su: Sintomi della dissezione aortica

Trattamento della dissezione aortica in linea con le linee guida

UN linea guida medica fornisce una raccomandazione per la terapia e la diagnosi di alcuni quadri clinici. Contrariamente alle linee guida, non è vincolante, ma deve essere sempre adattato individualmente al paziente. Un sistema di classificazione distingue tra diversi livelli di qualità, con una linea guida S3 che è più importante di una linea guida S1 o S2.

Attualmente esistono diverse raccomandazioni per la gestione dei pazienti con dissezione aortica (ad es. dalla Società tedesca di chirurgia vascolare o dalla Società europea di cardiologia). Non esiste attualmente una linea guida S3 generalmente riconosciuta, quindi il In definitiva, la decisione viene sempre presa dal medico curante bugie. Tuttavia, gli standard generali di diagnostica (ad es. Procedure di imaging come TC, ecocardiografia o MRT e angiografia) e terapia (operatoria vs interventistica vs trattamento medicinale) sono gestiti in modo simile in tutti gli ospedali in Germania (vedi Trattamento / Terapia).

Terapia della dissezione aortica

Durante il trattamento della dissezione aortica, è importante distinguere tra dissezione acuta e cronica, nonché tra dissezione di tipo A e di tipo B. Una dissezione acuta di tipo A è sempre un'indicazione immediata per un intervento chirurgico d'urgenza, poiché il rischio di una rottura fatale aumenta con il tempo. Una dissezione cronica di tipo A di solito deve essere corretta chirurgicamente, ma il rischio di rottura è molto inferiore, motivo per cui l'operazione non deve essere eseguita come emergenza. Con la dissezione di tipo B, il rischio di rottura è molto inferiore rispetto al tipo A, quindi se il decorso non è complicato, viene trattato in modo conservativo (farmaco). Le analisi hanno dimostrato che la mortalità a 30 giorni con trattamento chirurgico di una dissezione di tipo B è intorno al 30%, mentre la mortalità a 30 giorni con trattamento puramente medicinale è solo del 10%. In caso di complicazioni come flusso sanguigno insufficiente in vari sistemi d'organo (vedere sintomi), uso endovascolare / interventistico di cateteri, ad es. essere lavorato con gli stent. Una dissezione di tipo B viene operata solo in casi selezionati, inclusa una rottura imminente o già esistente, aumento dell'allargamento del diametro aortico, in pazienti con sindrome di Marfan o in caso di espansione retrograda nell'aorta ascendente.

chirurgia

Una dissezione acuta di tipo A richiede un intervento chirurgico di emergenza immediato per prevenire una rottura fatale. Il paziente deve essere trasportato in un centro specializzato per questo, poiché questa è una procedura importante. Di norma, l'aorta ascendente viene sostituita da una protesi vascolare in Goretex durante l'operazione. Se la dissezione interessa l'aorta nelle immediate vicinanze della valvola aortica, di solito viene utilizzata una protesi vascolare con una sostituzione della valvola aortica integrata. In rari casi, la valvola aortica del paziente può essere preservata e ricostruita. A seconda delle condizioni del paziente e delle precedenti malattie, la mortalità entro i primi 30 giorni dall'intervento è compresa tra il 15 e il 30%. Nel caso di dissezione di tipo B, la chirurgia è indicata solo in alcuni casi (vedi terapia). A seconda della lunghezza / estensione della dissezione, in cui possono essere bloccate le branche arteriose vitali, la mortalità dell'operazione è compresa tra il 25 e il 60%. Nel caso dell'operazione di dissezione cronica di tipo B, invece, la mortalità è inferiore al 10%.

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Quando hai bisogno di un'operazione?

Con il tipo A viene sempre indicata un'operazione. Senza un intervento chirurgico, la malattia può portare alla morte entro pochi giorni. Per la dissezione aortica di tipo B, la chirurgia è indicata solo in caso di complicanze. Questi consistono in sanguinamento già esistente o ostruzione delle arterie vitali a causa della pressione del vaso diviso.

Complicazioni dell'operazione

L'operazione di dissezione aortica è una procedura molto seria, che può portare molte complicazioni. Poiché alcuni importanti rami vascolari devono essere sostituiti da protesi vascolari durante l'intervento, il tasso di mortalità nei primi 30 giorni è molto alto. Si tratta di una media delle statistiche al fine di rendere confrontabili procedure diverse. Le complicanze includono sanguinamento, che può causare pressione per costringere importanti strutture adiacenti. In sostanza, va detto che il quadro clinico di una dissezione aortica può essere particolarmente grave e pericolosa per la vita, per cui un paziente può spesso beneficiare dell'operazione solo a confronto.

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Durata dell'operazione

Sono necessarie procedure diverse a seconda della posizione e dell'estensione della dissezione aortica. Da un inserto di stent (uno stent) a una sostituzione completa del segmento vascolare, le varie procedure possono richiedere periodi di tempo diversi. In alcuni casi, è necessaria una connessione alla macchina cuore-polmone, che richiede un'attenta preparazione e follow-up. Pertanto la durata dell'operazione può essere di diverse ore.

Come funziona l'operazione?

A seconda della procedura chirurgica, uno stent viene inserito tramite un grande vaso sanguigno sulla coscia, dove il filo (catetere) viene spinto nel vaso sanguigno fino al punto cruciale, o in una cosiddetta procedura aperta per aprire il torace, con un'attenta preparazione delle strutture pertinenti . Con questa procedura aperta, è necessaria anche la macchina cuore-polmone, che spegne l'area interessata del vaso dalla circolazione sanguigna e lascia la libertà al chirurgo di modificare e sostituire la sezione vascolare.

Aspettativa di vita con dissezione aortica

Aspettativa di vita con una dissezione aortica dipende in gran parte dal fatto che sia di tipo A o B., con il tipo B che generalmente ha una vista migliore. Inoltre, l'aspettativa di vita dipende naturalmente dal Malattie precedenti del paziente e le sue condizioni cliniche al momento dell'evento acuto. Accanto ad esso ne ha uno la rottura della dissezione (tipo A o B) senza cure mediche immediate di emergenza ha una prognosi molto sfavorevole da pochi minuti a un massimo di ore o giorni. Senza intervento chirurgico, il tasso di mortalità da una dissezione di tipo A aumenta di circa l'1% all'ora. D'altra parte, se questi pazienti sono sopravvissuti all'operazione e nei giorni e nelle settimane critiche successivi, hanno ancora un'aspettativa di vita relativamente adeguata all'età purché non si verifichino complicazioni tardive. A Dissezioni di tipo B. l'aspettativa di vita è abbastanza buona a parte dissezioni rotte. Circa l'80-90% sopravvive il primo anno con un trattamento conservativo e le complicanze possono spesso essere risolte con metodi interventistici (cateteri e stent). Se il corso non è complicato, l'aspettativa di vita di solito non viene ridotta drasticamente.

previsione

A causa delle nuove tecniche chirurgiche e dei progressi nella medicina d'urgenza, la prognosi della dissezione aortica è migliorata notevolmente. Tuttavia rimane dissezione aortica acuta un quadro clinico pericoloso con un relativamente alto Letalità (Mortalità). Di Il 20% dei pazienti con quadro clinico acuto non arriva più vivo in ospedale. Un altro 20-25% muore in clinica prima della diagnosi. Senza terapia, il tasso di mortalità aumenta dell'1% all'ora. La diagnosi precoce dell'emergenza è fondamentale per la prognosi, in modo che un'operazione possa essere avviata prima che ci sia un insufficiente apporto di cervello, intestino o estremità o gravi complicazioni cardiache. È anche cruciale se la dissezione si è già rotta, il che peggiora drasticamente la prognosi. Mentre in precedenza solo 1 o 2 pazienti su 10 con dissezione di tipo A sopravvivevano la prima settimana e quasi nessuno sopravviveva il primo anno, oggi il 90% dei pazienti sopravvive a un'operazione e l'80% il mese successivo. Senza intervento chirurgico, tuttavia, solo circa la metà dei pazienti con dissezione di tipo A sopravvive il primo mese dopo l'evento acuto. Nel caso dei pazienti con tipo B, tuttavia, l'80-90% dei pazienti è sopravvissuto al primo anno con una terapia puramente farmacologica.