Medicina Interna

Terapia del cancro al fegato

Nota

Tutte le informazioni qui fornite sono solo di natura generale, la terapia del tumore appartiene sempre alle mani di un oncologo esperto (specialista in tumori)!

introduzione

Carcinoma a cellule epatiche (Cancro al fegato) rappresenta una grave malattia delle cellule e dei tessuti del fegato.La causa di questa proliferazione cellulare incontrollata è nella maggior parte dei casi dovuta a varie precedenti malattie del fegato.

L'80% dei carcinomi epatocellulari è basato sulla cirrosi epatica, la cui causa è il consumo eccessivo di alcol o una precedente infiammazione del fegato (epatite) bugie. La malattia metabolica emocromatosi (Malattia da accumulo di ferro) può portare al carcinoma a cellule epatiche.

Il tasso di nuove malattie in Germania è di 5-6 pazienti ogni 100.000 abitanti. L'età di esordio è compresa tra i 50 ei 60 anni. Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne. Questa malattia si verifica prima e più frequentemente nella popolazione delle aree tropicali dell'Africa e dell'Asia.

Generale

I sintomi si sviluppano tardivamente e vanno dal disagio epigastrico, gonfiore, nausea e perdita di peso al sanguinamento dello stomaco.

Un segno comune di cancro al fegato è l'ittero, un ingiallimento degli occhi e della pelle causato dal fatto che il fegato non esegue la disintossicazione.

La classificazione delle forme di cancro delle cellule epatiche si basa da un lato sulla distribuzione nel fegato, sul tipo istologico e sulla classificazione TNM tipica delle malattie tumorali.

Terapia del cancro al fegato

Il tipo di terapia per il cancro del fegato dipende da un lato dalla quantità di focolai epatici trovati e dall'altro dal fatto che il tumore primario sia nel fegato o come tumore secondario (metastasi) è migrato da un altro organo.

Nel carcinoma epatocellulare primario, i cui focolai sono già diffusi nel fegato o sono già cresciuti attraverso vasi sanguigni più grandi, non esiste terapia curativa, ma solo miglioramento della vita (terapia palliativa) possibile. Di solito consiste nella somministrazione di un agente chemioterapico (5-fluorouracile) insieme, ma questo non ha alcun effetto di prolungamento della vita.

Se un altro tumore ha metastatizzato, non deve essere coinvolto più del 50% del fegato e non deve essere nota alcuna cirrosi epatica quando si utilizza il 5-fluorouracile. Può essere preso in considerazione anche il trattamento con un farmaco che inibisce un enzima chiamato multichinasi - sorafenib.

Un'altra possibilità di trattamento palliativo è l'iniezione locale di una soluzione alcolica direttamente nella metastasi / focolaio del tumore del fegato. L'iniezione di alcol ha più successo quando il tumore ha una dimensione inferiore a 3 cm. In questo caso, l'auspicata necrosi tumorale si verifica nel 70% dei casi (Morte per tumore).

5 anni dopo il trattamento con iniezione di alcol, il 30-60% dei pazienti è ancora vivo. Lo svantaggio di questo tipo di trattamento è il tasso di ricadute frequenti (33% -43%) e le conseguenti sessioni di terapia ripetitiva. Inoltre, ci sono anche la glassa (crioterapia) o il riscaldamento viene utilizzato localmente direttamente sul tumore nel fegato.

Se il tumore è minore, si può tentare una terapia curativa. Include la rimozione chirurgica del segmento epatico interessato (Resezione epatica parziale). Poiché gli esseri umani sono in grado di convivere con una piccola parte del loro fegato, questa opzione terapeutica è una considerazione ragionevole.

È importante che sia in una fase iniziale della diagnosi (T1-T2) e il tumore può essere limitato a un solo lobo del fegato. La rimozione chirurgica delle metastasi epatiche è possibile solo se individualmente, vengono trovate massimo 4 metastasi in 4 segmenti, nessun altro organo è interessato e anche il tumore primario è operabile.

Durante l'operazione viene praticata un'incisione trasversale o medio-addominale.È anche possibile un taglio lungo l'arco costale o una procedura laparoscopica. Oggigiorno in questa operazione vengono utilizzati i cosiddetti coltelli ad ultrasuoni, che hanno lo scopo di facilitare il raggiungimento del fegato e ridurre la perdita di sangue durante l'operazione.

A seconda della posizione del tumore al fegato, viene scelta una cosiddetta resezione periferica. Qui il tumore è sul bordo del fegato, il chirurgo non deve aderire a condizioni anatomiche. Si ritaglia un cuneo e si osserva una distanza di sicurezza di circa 1 cm, ad es. 1 cm deve essere tagliato in un tessuto sano che non è stato colpito dal tumore.

Se il tumore è limitato a uno specifico segmento del fegato, l'intero segmento (Resezione del segmento) rimosso dal fegato. Se colpita, l'intera metà del fegato può essere rimossa (Hemihepatectomy). Sono possibili anche operazioni palliative che hanno lo scopo di rimuovere i colli di bottiglia causati dal tumore.

Quali sono le opzioni terapeutiche?

Esistono numerose terapie per il trattamento del cancro al fegato. La procedura terapeutica con la migliore prognosi è la rimozione chirurgica del cancro. Questo di solito richiede la rimozione di una parte del fegato. In molti casi, tuttavia, ciò non è possibile.

In questi casi, un trapianto di fegato è un'opzione. Tuttavia, è prevedibile un lungo tempo di attesa con il trapianto di fegato, in modo che siano stati sviluppati vari metodi per prevenire la crescita del tumore fino al trapianto.

L'ultima opzione di trattamento per i pazienti con carcinoma epatocellulare senza metastasi è il trapianto di fegato, ma a causa della carenza di donatori di organi non è una misura molto comune perché, per mancanza di tempo, normalmente non è più possibile effettuare un trapianto.

Un trapianto di fegato può essere eseguito solo se sono soddisfatti i cosiddetti criteri di Milano (1 tumore deve avere una dimensione inferiore a 5 cm o un massimo di 3 tumori, ciascuno di 3 cm di diametro). Se il tumore è già collegato al sistema dei vasi sanguigni o se i reperti si verificano al di fuori del fegato, questo esclude un trapianto di fegato.

Inoltre, il paziente deve soddisfare alcune linee guida: la sua malattia del fegato ha anche un problema di alcol? Quindi deve essere stato dimostrabilmente astinente di recente per consentirgli di essere selezionato per i richiedenti di organi donatori. Se il paziente soddisfa i criteri per un trapianto di fegato ed è inserito in lista di attesa, è necessario prendere in considerazione misure di terapia ponte.

Un'altra opzione terapeutica è l'ablazione con radiofrequenza. Qui, l'elettricità viene utilizzata per generare calore nel tessuto tumorale al fine di distruggerlo. Questa procedura può essere utilizzata per colmare il divario con il trapianto di fegato o come terapia curativa. Tuttavia, il rischio di recidiva, ovvero il rischio che il cancro si sviluppi di nuovo nel fegato, è molto alto al 70%. Il paziente ha liquido nell'addome (ascite), o se i tumori sono in prossimità di ampie vie biliari, questo tipo di terapia dovrebbe essere evitato.

Termoterapia indotta dal laser (LITT) può essere utilizzato anche nel trattamento delle metastasi. In questo caso, un tomografo computerizzato (CT) ha perforato il centro del tumore e successivamente ha introdotto il laser. La risonanza magnetica, ovvero una risonanza magnetica del fegato, può essere utilizzata per monitorare il tasso di successo del trattamento con l'aiuto di immagini dipendenti dalla temperatura.

Le metastasi epatiche, i cui organi si trovano nello stomaco, nel pancreas o nei polmoni, non vengono trattate con LITT, poiché qui deve essere assunto un evento sistemico.

Un'altra opzione è la chemioembolizzazione transarteriosa. Qui, gli agenti chemioterapici vengono applicati localmente al cancro attraverso i vasi per ridurne la crescita e interromperne l'afflusso di sangue. Si fa uso del fatto che il carcinoma epatocellulare è principalmente fornito per via arteriosa.

Durante il trattamento, l'arteria della gamba (Arteria femorale) del paziente e un catetere attraverso l'arteria principale (aorta) nel ramo vascolare che fornisce il fegato (Tronco celiaco) posizionato. I vasi sono meglio rappresentati dalla somministrazione di mezzo di contrasto. Un altro catetere viene ora spinto attraverso il primo direttamente al tumore del fegato. Più il catetere è vicino al tumore, minore è il rischio che aree sane vengano embolizzate con esso.

Se la posizione è corretta, una serie di farmaci viene ora somministrata direttamente al tumore tramite il catetere. Emulsione lipidica: i vasi che riforniscono il fegato sono chiusi e aumentano la durata dell'effetto del farmaco chemioterapico.
Le particelle di plastica vengono iniettate nell'area del tumore, rallentando la velocità del flusso sanguigno e bloccando i vasi che forniscono il tumore. Come agenti chemioterapici, doxorubicina, carboplatino e mitomicina, ecc. sono usati. Questa embolizzazione viene quindi ripetuta.

Questo trattamento non deve essere effettuato in pazienti con insufficienza cardiaca o epatica, allergia al mezzo di contrasto o disturbi della coagulazione del sangue.

Negli stadi avanzati, in cui il cancro si è già infiltrato nei vasi circostanti o si è diffuso ad altri organi, viene eseguita solo la terapia palliativa per il cancro al fegato con il farmaco sorafenib. Il tuo obiettivo non è più guarire la persona colpita, ma migliorare la qualità della vita.

Il tipo di terapia eseguita per il carcinoma a cellule epatiche (Cancro al fegato) è distribuito tra i pazienti come segue: il 73% dei pazienti non riceve alcuna terapia perché il tempo della diagnosi è troppo tardi e la malattia è troppo avanzata. Il 12% ha ricevuto una terapia chirurgica con rimozione di parti del fegato o rimozione di metastasi. Il 6% riceve la chemioterapia. Il 9% dei pazienti riceve un'altra terapia non ulteriormente classificata.

Trattamento chirurgico del cancro al fegato

La rimozione chirurgica del cancro al fegato è la terapia con le migliori possibilità di guarigione. Il fegato può essere diviso in quattro lobi. Uno, due o anche tre lembi vengono solitamente rimossi durante un'operazione. Tuttavia, ci sono molti casi in cui questa terapia non è possibile.

I fattori che parlano contro un'operazione sono, da un lato, l'infiltrazione dell'intero fegato o la scarsa funzionalità epatica del tessuto non colpito dal cancro, ad es. a causa della cirrosi epatica. La cirrosi epatica è un rimodellamento del fegato simile al tessuto connettivo, che è associato a un deterioramento della sua funzione. In questi casi, il trapianto di fegato è un'opzione.

In quei casi in cui non è certo se il tessuto rimanente sia sufficientemente funzionale, può essere eseguita un'apposita operazione. In questa procedura chirurgica, il primo passo è bloccare i vasi sanguigni che forniscono la parte del fegato che deve essere rimossa. Quindi viene effettuato un controllo per vedere se il tessuto epatico rimanente funziona correttamente. Nella seconda fase, la parte del fegato può quindi essere rimossa o ricollegata al flusso sanguigno. Inoltre, i pazienti non possono più essere operati se il cancro si è metastatizzato o si è infiltrato nei vasi sanguigni.

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è l'unica opzione per molti quando la funzionalità epatica è scarsa. Il problema con i trapianti di fegato sta nei lunghi tempi di attesa perché ci sono troppo pochi organi. Al momento il tempo di attesa è di 6-18 mesi.

Poiché il cancro non può essere lasciato non trattato durante questo periodo, vengono utilizzati vari metodi per prevenire la crescita del cancro durante questo periodo. Due metodi comuni per il cosiddetto bridging sono il metodo della radioablazione e la chemioebolizzazione, che sono spiegati nel capitolo "Quali metodi terapeutici esistono?".

Tuttavia, per poter beneficiare di un trapianto di fegato, è necessario soddisfare una serie di condizioni. Il tumore non deve infiltrarsi in nessun vaso e non devono essere presenti metastasi. Il tumore ha una dimensione compresa tra 2 e 5 cm o ci sono da 1 a 3 tumori tra 1 e 3 cm. Se tutti i criteri sono soddisfatti, i pazienti vengono inseriti in lista d'attesa.

L'urgenza viene assegnata in base alla gravità della malattia. Per questo ci si orienta sulla bilirubina valore epatico, sulla creatinina valore renale e sulla coagulazione del sangue. Un punteggio viene calcolato da questi valori. I pazienti con un tumore possono ricevere punti aggiuntivi. In linea di principio, c'è anche la possibilità di una donazione vivente. Le stesse condizioni devono essere soddisfatte per questo.

Per informazioni più dettagliate su questo argomento, vedere: Trapianto di fegato

Chemioterapia per cancro al fegato

Nel mondo occidentale, la chemioterapia difficilmente svolge un ruolo nel trattamento del cancro del fegato, poiché il cancro del fegato è spesso associato alla cirrosi epatica. In altri paesi, la chemioterapia viene utilizzata per trattare il cancro al fegato. Le procedure chemioterapiche locali sono utilizzate nel mondo occidentale. Di norma, tuttavia, questi non hanno intenzione di guarire, ma vengono utilizzati per il cosiddetto bridging, ovvero per combattere la crescita del tumore in attesa di un nuovo fegato.

La procedura è chiamata chemioembolizzazione transarteriosa (TACE). Un catetere viene spinto attraverso l'inguine nelle arterie epatiche. Gli agenti chemioterapici possono quindi essere somministrati localmente tramite questo catetere. Inoltre, piccole particelle di plastica vengono inserite nel vaso che alimenta il tumore. Questo intasa questo vaso e le cellule tumorali non sono più adeguatamente fornite di nutrienti e ossigeno e muoiono.

Anche la chemioembolizzazione è spesso associata alla terapia farmacologica nei pazienti in trattamento palliativo, poiché gli studi hanno mostrato un aumento della durata della vita. Tuttavia, TACE deve essere utilizzato solo in pazienti che hanno ancora una buona funzionalità epatica.

Trattamento con radiazioni dei tumori del fegato

Esistono due diversi modi di irradiazione. Da un lato, c'è la radioterapia classica, in cui la radiazione esterna viene applicata al cancro del fegato. Questa procedura viene utilizzata quando il tumore non può essere rimosso chirurgicamente.

Un altro metodo di radiazione è la radioterapia interna selettiva (SIRT), anche radioembolizzazione transarteriosa (TARA) chiamato. Con SIRT, le cellule tumorali vengono irradiate dall'interno. Qui, piccole sfere che emettono raggi sono posizionate nei vasi del tumore. Di conseguenza, le cellule tumorali sono esposte a una dose più elevata di radiazioni e i vasi che alimentano il tumore vengono chiusi.

Quali sono gli effetti collaterali della terapia?

Gli effetti collaterali variano a seconda della terapia. Il trapianto di fegato è associato a un certo rischio di rigetto. Il rigetto si verifica principalmente nel primo anno dopo il trapianto. Ci sono diverse reazioni al rifiuto. In alcuni casi, l'innesto deve essere rimosso di conseguenza.
In tutti i casi, dopo un trapianto è necessaria una soppressione permanente del sistema immunitario con i farmaci. Questo ti rende più suscettibile alle infezioni. Inoltre, i vari farmaci possono portare ad altri effetti collaterali che variano da persona a persona.

Con la radioembolizzazione transarteriosa c'è il rischio che i globuli emessi dai raggi scivolino nella loro posizione e, in determinate circostanze, si trovino in prossimità di altri organi addominali. Qui possono causare notevoli effetti collaterali, poiché portano alla morte delle cellule.

Il farmaco sorafenib, che viene utilizzato quando il tumore non può più essere rimosso chirurgicamente o trattato con altri metodi, può causare diarrea, eruzioni cutanee, sanguinamento e altri sintomi.

Qual è la prognosi?

Per poter fare una dichiarazione sulla prognosi dopo la diagnosi di cancro al fegato, lo stadio del tumore, la funzionalità epatica (La funzionalità epatica compromessa suggerisce uno stadio avanzato della malattia con una prognosi in peggioramento), si deve tener conto dello stato generale di salute e della potenziale influenza delle misure terapeutiche.

Senza una terapia appropriata, la prognosi è infausta. Poiché la malattia porta a sintomi relativamente tardi e il carcinoma a cellule epatiche viene diagnosticato solo in una fase avanzata, spesso c'è solo la possibilità di una terapia palliativa. Qui i tassi di sopravvivenza mediani sono di soli 6-12 mesi.

Se si tenta un trattamento curativo, i tassi di sopravvivenza a 5 anni per il trapianto di fegato sono del 40-70%, dopo la rimozione parziale del fegato del 20-50% e dopo la rimozione locale del tumore del 20-50%. Dopo la chirurgia epatica, la mortalità durante l'operazione e fino ad un massimo di 3 mesi dopo è del 10%.

Se il carcinoma a cellule epatiche viene trattato come se fosse stato trattato, ovviamente c'è sempre il rischio di ricaduta (Ricaduta). Se il tumore ha già trovato la connessione al sistema dei vasi sanguigni ed entrambi i lobi del fegato sono stati colpiti dal tumore, la probabilità di una ricaduta è piuttosto alta. Anche la dimensione del tumore deve essere presa in considerazione quando si calcola la probabilità di una ricaduta.

È così che viene diagnosticato il cancro al fegato

Oltre all'anamnesi, in cui chiede l'inizio e il decorso del reclamo, il medico dovrebbe anche condurre un esame fisico con palpazione e ascolto dell'addome. A volte può diagnosticare un fegato ingrossato, un tumore ispessito o rumori di flusso dei vasi sanguigni.

L'esame ecografico può spesso rendere visibile un tumore maligno e differenziarlo da una metastasi di un altro tumore primario. Con un esame del sangue e la determinazione del marker tumorale di alfa-fetoproteina e CEA (Antigene carcinoembrionale) si può osservare il decorso del carcinoma a cellule epatiche. Una biopsia non deve essere eseguita per la diagnosi, poiché esiste il rischio di diffusione del tumore.

È curabile?

In linea di principio, il cancro al fegato può essere curato. Come con altri tumori, le possibilità di guarigione dipendono dallo stadio del cancro. Le prime fasi del cancro di solito possono essere trattate meglio e quindi hanno una prognosi significativamente migliore. Nel cancro del fegato, anche il funzionamento del fegato gioca un ruolo importante e può limitare le opzioni di trattamento.

Molti pazienti con cancro al fegato soffrono anche di cirrosi epatica. Nella cirrosi epatica, il tessuto connettivo viene rimodellato in modo che la funzione del fegato sia compromessa. Se la funzione del fegato è troppo gravemente limitata, non è possibile rimuovere il tessuto epatico colpito dal cancro come parte di un'operazione, poiché il tessuto epatico del tessuto epatico rimanente non sarebbe più sufficiente. L'umano sarebbe morto.

In questi casi, le possibilità di guarigione diminuiscono perché gli altri metodi terapeutici hanno una prognosi peggiore rispetto alla chirurgia. Un'opzione di trattamento con una buona prognosi in questo caso sarebbe un trapianto di fegato. Ma a causa del numero limitato di organi disponibili per il trapianto, i tempi di attesa sono lunghi.

Quali nuovi trattamenti stanno arrivando?

La ricerca sullo sviluppo di terapie farmacologiche per il trattamento del cancro al fegato è attualmente in corso. Con il sorafenib, approvato una decina di anni fa, è stato compiuto un primo passo promettente. Sorafenib inibisce i segnali di crescita nelle cellule e quindi inibisce la crescita del tumore. Tuttavia, il sorafenib non può curare il cancro, ma può prolungare significativamente la sua durata.

Sono in corso ricerche su altri farmaci simili e alcuni sono già stati approvati per il trattamento. Un'altra fonte di speranza è l'immunoterapia con inibitori PD1 / PDL1, che hanno lo scopo di aiutare il corpo a riconoscere e uccidere le cellule tumorali. Questi farmaci possono anche prolungare la vita. Quanto siano effettivamente efficaci resta da vedere nei prossimi anni.

Profilassi contro il cancro al fegato

Un'importante misura preventiva è prevenire le malattie che provocano il carcinoma epatocellulare (Cancro al fegato) - ad esempio cirrosi epatica, epatite. Se c'è un problema di alcol, l'astinenza deve essere raggiunta immediatamente, soprattutto se la cirrosi epatica è già stata dimostrata.

Per evitare una delle numerose infiammazioni del fegato, la vaccinazione (Epatite A, epatite B) essere considerato.
Poiché non esiste una vaccinazione contro l'epatite C, è necessario prendere precauzioni con le fonti di trasmissione (Rapporti sessuali protetti, siringhe usa e getta per la dipendenza da eroina) farsi notare.

I pazienti con cirrosi epatica nota o infezione da epatite devono sottoporsi a un controllo ogni sei mesi - determinazione degli ultrasuoni e dei marker tumorali - vai dal dottore.